主动护理干预在NICU 早产儿PICC 致机械性静脉炎中的应用

李宁涛 李永静 张婧晶 孙彩霞

经外周置入中心静脉导管(peripherallyinserted central catheter,PICC)是指将导管通过上肢或下肢的外周静脉穿刺置入，最终将导管留置在上腔或下腔静脉内[1]。目前PICC 已广泛使用于新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)早产儿中，减少了反复穿刺给患儿带来的痛苦，为早产儿长期静脉输液及营养物质的输入提供了一条理想的静脉通道[2]。但PICC 置管是一项侵入性的操作，在置入的过程中，不规范的操作以及PICC 导管对静脉管壁的反复摩擦，均会造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，从而可能会导致机械性静脉炎的发生[3]，这不仅为临床治疗与护理工作带来了困难，而且增加了早产儿的痛苦。主动护理干预是指在一定的科学理论基础指导下，对患者现存或潜在的护理问题提前预估，针对问题采取科学、连续、有效的护理干预措施，从而改善患者的预后，减少相关并发症，提高护理质量[4]。研究显示，通过评估，并在早期即开始实施主动的护理干预措施，可以有效缩短ICU 患者的机械通气时间及ICU 平均住院时间，还可改善患者的运动功能，降低其术后的疼痛感，同时改善术后康复质量。目前多聚焦主动护理干预在外科术后及机械通气患者中的应用效果分析[5-6]，在早产儿中的研究鲜见报道，而本次研究强调提前预防，变被动处理为主动评估观察，提前给予有效的预防措施来预防和降低早产儿PICC 机械性静脉炎的发生。因此，本研究借助宁夏医科大学总医院新生儿科平台，探讨主动护理干预在早产儿PICC致机械性静脉炎中的应用效果，旨在提高早产儿护理质量，为临床PICC 的应用提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年7 月—2020 年6 月入住宁夏医科大学总医院NICU行PICC置管的早产儿为研究对象。纳入条件：胎龄26~34 周；因病情需要行PICC 置管的早产儿；家长知情同意。排除条件：有家族过敏体质、严重感染、出凝血功能障碍的患儿。选取2019 年7—12 月入住宁夏医科大学总医院NICU 符合纳入条件的78 例早产儿作为对照组，2020 年1—6 月符合纳入条件的73 例早产儿作为观察组，两组早产儿一般资料比较见表1。

表1 两组早产儿一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予PICC 置管的早产儿常规护理，由经过理论及操作培训并取得置管资质的PICC 专科护士实施，采用1.9Fr 规格的PICC 导管，穿刺静脉首选右侧上肢的贵要静脉，如血管显露不佳也可选择肘正中静脉，最后选择头静脉。消毒待干后穿刺置管，无菌贴膜固定，操作方法按照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会的规定程序，置管后常规拍胸片定位，导管尖端最佳位置应位于上腔静脉与右心房的连接处，所用导管均为昊朗1.9Fr 单腔PICC 导管，敷料为3M 透明敷贴，所有早产儿均由治疗小组成员规范化维护。

1.2.2 观察组 在对照组常规护理的基础上，实施主动的护理干预措施，具体干预措施如下。

（1）置管前：①严格评估血管。在PICC 置管前，充分了解早产儿的疾病史、过敏史，根据治疗方案评估所需静脉输液治疗的时长，并查看检验及检查结果，询问有无静脉置管史及并发症等。同时仔细评估早产儿的血管，选择血管弹性好，易显露，路径短利于穿刺送管的血管。首选右侧上肢的贵要静脉，其次选择肘正中静脉，如上肢静脉血管显露较差，可选择右侧下肢大隐静脉进行穿刺置管，最后选择上肢头静脉，注意避开皮肤感染、破损及瘢痕处。②局部热敷。在常规消毒待干后的无菌状态下，使用提前预热至43~45 ℃的无菌生理盐水将无菌纱布浸湿，然后包裹穿刺点及上臂部位热敷2~3 min，再进行穿刺。

（2）置管中: ①疼痛干预—非营养性吸吮。在PICC 穿刺及送管的过程中，将无孔安慰奶嘴放置在早产儿的口中，可增加其有节律的吸吮动作，虽有吸吮但是并无乳奶及营养物质的摄入。对于经口气管插管机械通气治疗的早产儿，遵医嘱给予药物镇静，减少早产儿的紧张及肢体活动、减轻疼痛感，利于穿刺送管。②38 ℃生理盐水脉冲式配合送管。在送管过程中，用预热的38 ℃生理盐水以脉冲式的方法配合送管，能够使送管路径更通畅，易于成功送管。

（3）置管后：①鸟巢式护理[7]。用柔软纯棉的绒面布在暖箱中围成椭圆形的鸟巢，将早产儿放置在鸟巢中，使其姿势基本和在母体中的体位相似，模拟其在母亲子宫中的体位。②喜辽妥乳膏涂抹。置管后使用适量的喜辽妥乳膏沿着穿刺静脉的走行进行皮肤涂抹，然后按摩至吸收；每日评估，观察置管静脉向心方向是否有红、肿、静脉硬结及条索状改变。穿刺置管侧的肢体防止受压、禁止测量血压，哭闹时及时查找原因并给予安抚，减少肢体过多的活动，必要时予以肢体约束。

1.3 观察指标

观察两组早产儿PICC 置管后机械性静脉炎的发生情况、带管时间、护理满意度，并进行对比。护理工作满意度评价标准：由早产儿家长评价对护理工作满意情况，评价的内容包括有护理技术、工作态度及护理工作的质量等，分值设定在0~100 分之间，其中对护理工作满意为≥80 分；比较满意为60~79 分；不满意为≤59 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验；等级资料构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿带管时间比较

观察组早产儿的PICC 带管时间长于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组早产儿带管时间比较（d）

2.2 两组早产儿PICC 机械性静脉炎发生情况比较

观察组早产儿PICC 机械性静脉炎的发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）,见表3。

表3 两组早产儿PICC 机械性静脉炎发生情况比较

2.3 两组早产儿家长对护理满意程度比较

观察组家长满意程度高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组早产儿家长对护理满意程度比较

3 讨论

3.1 早产儿PICC 置管引起机械性静脉炎的机制与原因

PICC 置管是一项侵入性、创伤性操作，存在潜在风险及并发症[8]，其中机械性静脉炎是常见的并发症之一, 且国外研究显示其发生率约15.15%，而国内研究显示发生率高达17.6%~32.3%[9]。由于早产儿血管管腔相对较细小，血管弹性差，PICC 穿刺置管及置管后容易造成血管内膜的损伤，且孕周越小，体质量越低的早产儿，血管受损后的修复能力越低[10]。同时，PICC 置管过程中，导管对静脉管壁反复的刺激、摩擦，会导致血管收缩痉挛，致使机体释放5-羟色胺、前列腺素等一些炎症介质，这些炎症介质可使细小的血管扩张，增加血管内膜通透性，使局部出现水肿，进而导致PICC 置管后机械性静脉炎的发生[1,11]。有研究表明，机械性静脉炎属于急性无菌性炎症，通常出现在PICC 置管早期[12]，常发生在PICC 置管后的5 d 内，大多发生于PICC 置管后的 48~72 h，好发于静脉穿刺点上方 8~10 cm 处[13]。

3.2 主动护理干预降低早产儿PICC 置管机械性静脉炎的作用机制

本研究中，观察组早产儿PICC 置管后机械性静脉炎的发生率低于对照组，这与观察组早期主动实施有效的干预措施有关。首先是置管前对早产儿的病史及静脉状况进行全面有效评估，询问过敏史、有无静脉置管史及相关并发症等，了解输液治疗疗程、输入溶液类型、异常的检查及化验结果，通过详尽的评估，还可以为早产儿静脉输液提供长期的治疗规划[14]。其次选择较显露易于穿刺送管的静脉，不仅易于穿刺送管，且不容易发生导管异位[15]。最后局部热敷再进行穿刺，该措施是使用温盐水纱布包裹穿刺点及上臂皮肤热敷2~3 min，可使血管扩张、易显露，缓解静脉痉挛，减轻穿刺难度，达到易于穿刺、利于送管的目的[16]，从而在一定程度上有效预防机械性静脉炎。

本研究在置管中给予非营养性吸吮。因早产儿入住NICU 与母亲分离易产生紧张、恐惧心理，且不能表述，又无自控能力，PICC 穿刺置管时易哭闹、不配合，导致穿刺困难，甚至会增加穿刺次数。通过吸吮安慰奶嘴，可使早产儿获得口腔满足感，还可促使调节疼痛感觉传导的化学物质的释放，从而产生镇痛效果；且吸吮可转移其注意力，安抚情绪，减少恐惧感，从而缓解紧张及疼痛感[17]。在送管过程中，本研究还采用38 ℃生理盐水脉冲式配合送管，该措施可减少早产儿的热量丢失，保证体温，预防血管痉挛，扩张血管，使送管路径更通畅，减少反复送管所致的内膜损伤[18]。通过以上干预措施可在一定程度上提高穿刺成功率，减少反复送管，缩短置管时长，进而降低PICC 置管后机械性静脉炎的发生率。

另外，本研究还在置管后给予鸟巢式护理,将早产儿放置在椭圆形的鸟巢中，使其四肢屈曲有边际感，姿势基本和在母体子宫中的体位相似，柔软舒适的同时，安全感倍增，为早产儿创造一个如同在母体般的感觉[19]，不仅舒适度增加减少哭闹，而且易于PICC 导管的固定，减少因过度活动导致导管与静脉管壁的摩擦，从而有助于降低机械性静脉炎的发生。本研究中，置管后还给予预防性的涂抹喜辽妥乳膏[20]。研究显示，喜辽妥乳膏的主要成分是多磺酸粘多糖，局部涂抹后能快速透过皮肤吸收，能够加速局部血液循环，利于水肿和血肿的吸收，减轻疼痛和水肿，同时可使受损的组织再生，有效降低机械性静脉炎的发生。

3.3 主动护理干预延长早产儿PICC 带管时间，并提高家长满意度

本研究还显示，观察组早产儿PICC 导管带管时间长于对照组，观察组家长对护理工作的满意度高于对照组 ，这表明本研究在置管前、置管中及置管后通过主动、全面、细致的评估观察，并及时给予有效的预防性护理干预措施，取得了较好的护理效果，可有效改善PICC 置管质量，提高早产儿带管舒适度，延长PICC 导管使用时间[21]，同时提升家长满意度。

综上所述，本科室对PICC 置管早产儿全程实施主动护理干预，有效地降低了机械性静脉炎的发生率, 增加了PICC 带管时间，同时提升家长满意度。在临床工作中，护理人员应根据早产儿特点，规范PICC 操作和护理，早期实施主动护理干预，以减少早产儿机械性静脉炎的发生。