体部磁波刀治疗妇科疾病肠道调整策略

黄玉罡，王 萍，吴 飞，李昌明

（前海人寿广州总医院放射诊断科 广东 广州 511300）

子宫肌瘤及子宫腺肌症是妇产科临床常见病和多发病，常见于30～50 岁的育龄期女性，部分患者会出现较明显的临床症状，包括月经周期延长、月经量增多、逐渐加剧的进行性痛经、盆腔压迫或疼痛、不孕等，严重影响着广大患者身心健康[1]。目前临床已经有多种方法治疗子宫肌瘤及子宫腺肌症，但是大多属微创治疗[1]。磁波刀全称是磁共振引导下聚焦超声（magnetic resonance-guided focused ultrasound，MRgFUS）是一种新型的无创治疗手段，是将磁共振和超声融合为一体的新技术，在MRI 的引导下，聚焦超声发射超声束穿过软组织后在病变组织聚焦，产生热效应使病变细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死，可以在精准消融病变组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织，具有精准、无创、安全、高效、不开刀、恢复快等特点，其安全性和有效性已经得到临床证实[2-4]。然而磁波刀治疗子宫肌瘤及子宫腺肌症有比较严格的适应证，其中肠道气体因为可以反射超声波能量，从而容易引起肠道损伤，严重的会引起肠道穿孔，造成严重术后并发症[5-6]。磁波刀治疗时病人俯卧在超声治疗床上，传感器位于病人腹部下方发射超声波，超声波从病人腹侧穿过皮肤进入人体达到目标病灶，所以磁波刀治疗时目标病灶与传感器之间的超声波治疗通道（目标病灶前方）不能有肠管遮挡[3]。由于子宫及肠管均属于活动器官，有比较大的活动度，子宫与前腹壁之间又有较大的空隙，所以大部分病人在术前评估时在病灶前方有肠管遮挡，这时在磁波刀治疗时就需要通过一定的方法将病灶前方的肠管推挤开，创造出超声治疗通道。本研究回顾性分析了磁波刀治疗时肠道调整方法，探讨不同的肠道调整方法对磁波刀治疗子宫肌瘤及子宫腺肌症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾前海人寿广州总医院2020 年7 月—2021 年9 月进行磁波刀治疗的子宫肌瘤及子宫腺肌症病人，所有患者在治疗前均签署知情同意书。共有42 例病人在磁波刀治疗时进行了肠道调整，术前评估完全遮挡18 例（42.86%），大部分遮挡15 例（35.71%）,部分遮挡9 例（21.43%）。经过肠道调整后，完全、大部分遮挡5 例（11.90%），部分遮挡2 例（0.05%），完全调整开35 例（83.33%），其中肠道调整后肠管仍为完全及大部分遮挡的病人因为没有超声治疗通道，为保证手术安全，术中放弃治疗，剩余37 例病人成功进行了磁波刀治疗，部分遮挡的2 例病人NPVR（非灌注体积比率）达到部分消融，完全调整开的35 例病人NPVR 达到大部分、完全消融[6]。

纳入标准：①适合磁波刀治疗的子宫肌瘤及子宫腺肌症患者[6-8]；②病灶前方有肠管遮挡，且病灶遮挡≥25%并进行了肠管调整。排除标准：①病灶前方有肠管遮挡，但病灶遮挡＜25%；②未进行肠管调整的磁波刀治疗病人。

1.2 方法

治疗使用的设备为美国GE 公司的Discovery 750W 3.0T MRI 和以色列InSightec 公司的ExAblate 2100 型MRgFUS 治疗系统。所有患者在治疗前均签署知情同意书，治疗前插入导尿管，麻醉科医生对患者进行轻度镇静。病人俯卧于超声治疗床后利用ExAblate Localizer 扫描短的3-D Localizer 图像，以验证定位是否适当，治疗通道上有无肠管遮挡，如果有肠管遮挡进行相应的肠管调整。对设备进行焦点及能量验证后设备自动生成治疗靶点，依次对所生成的靶点进行治疗，治疗时持续监测病人血氧、血压及心率，观察记录患者感受，并实时监测治疗靶点形态及温度，直到目标病灶全部完成治疗[9]。治疗结束后即刻行MR 增强扫描评估病灶坏死的体积[6]，完善手术记录。

1.3 肠道调整策略

1.3.1 直肠打胶 通过注射器往病人直肠里面注入150～300 mL 的超声凝胶，可以在子宫后方一定的压力，把子宫往前推移，把子宫前方的肠管推挤开，同时可以增加子宫与骶骨距离，保护骶丛神经，缩短病灶与超声发生器的距离，减少治疗所需能量，降低手术风险[6,8]。直肠打胶方便、实用，几乎适用于所有子宫肌瘤及子宫腺肌症病人身上，但是单独使用时仅对肠管遮挡＜50%的病人有效，对于大部分、完全遮挡病人需联合其他肠管调整方法一起使用。直肠打胶注入量需根据病人情况适量注入，注入太少产生的压力不够，注入太多容易跑到子宫前方的肠管里面形成负作用，实践发现注入250 mL左右会明显感觉注射器推力加大，此时注入的超声凝胶比较合适，如果病人子宫后方空间较大，可适度注入300 mL 以达到比较满意的压力。

1.3.2 充盈膀胱 先给病人膀胱注入300 mL 左右的0.9%氯化钠溶液，通过膀胱的压力把肠管往子宫两侧及上方推移，再通过直肠打胶的方法在子宫的后方形成一定的压力，然后分多次缓慢的放出膀胱里面的0.9%氯化钠溶液，一次放100 mL 左右然后静等2～3 min，放的同时让一人趴在病人背部给腹部一定的压力。此方法对肠管大部分遮挡、完全遮挡的患者效果比较明显，如果一次效果不理想可以多次充盈膀胱进行尝试。

1.3.3 不规则胶垫 使用不规则胶垫是利用胶垫前1/3 凹陷，后2/3 突出的特点，利用凹凸不平的特点制造压力差，治疗时凹陷进去的部分位于病人头侧，突出的部分位于子宫前侧，通过胶垫突出的部分把子宫前方的肠管挤压进凹陷面里面去。使用不规则胶垫比较适用于大部分、部分遮挡的病人，同时配合充盈膀胱、直肠打胶效果更佳。但是不规则胶垫由于比较厚，厚度达到45 mm，对于一些皮下脂肪较厚（厚度大于3 cm）、治疗距离较远（靶区距离皮肤大于10 cm）的病人，能量衰减比较严重，需要较高的能量，治疗风险增加，治疗效果欠佳[6]。

1.3.4 通过膀胱治疗 对于一些通过直肠打胶、充盈膀胱及使用不规则胶垫后肠道调整仍不满意的患者，可以考虑通过膀胱治疗,此方法主要适用于一些小子宫、后位子宫患者。通过膀胱治疗是往膀胱注入适量0.9%氯化钠溶液，超声波通过充盈的膀胱进行治疗，所以治疗效果要大打折扣，因为超声波通过膀胱里的生理盐水后会折射，从而引起超声波聚聚焦不准，治疗的时候温度不能集中，靶点不能按指定靶区升温；同时充盈膀胱会增加靶区跟超声发射器的距离及生理盐水都会加剧能量衰减，病人持续的尿液累及也会使膀胱不断充盈，子宫及病灶会因为膀胱不断充盈发生移位，从而不能精准治疗，治疗时需要每隔半个小时放出一定的尿量，所以治疗时会加大治疗的不确定性，增加治疗风险，不到最后一般不考虑充盈膀胱治疗，特别是当病灶位于子宫后壁时，效果比较差。使用充盈膀胱治疗时膀胱不能充盈太充足，充盈150～200 mL 0.9%氯化钠溶液比较适宜，不能与不规则胶垫同时使用，同时使用将会很难升温。

1.4 磁波刀调整效果图像

图A1、B1 术前评估：病灶（黑三角）被肠管（白星）完全遮挡，靠近骶骨，乙状结肠（白三角）被压扁；图C1-D1 术中肠道调整：通过充盈膀胱（白箭）、肠道打胶（白三角），病灶（黑三角）前方肠管（白星）被挤压到子宫上方，肠管完全调整开，病灶与骶骨距离增加。图A2术前评估：病灶（黑三角）被肠管（白星）完全遮挡；图B2 术中肠道调整：通过不规则胶垫（黑箭）、肠道打胶（白三角）肠管（白星）被挤压到病灶上方，肠管完全调整开。图A3 术前评估：病灶（黑三角）位于子宫后壁，前方被肠管（白星）完全遮挡；图B3 术中肠道调整：通过充盈膀胱（白箭）治疗，肠管（白星）被挤压到子宫上方，超声发射器（白方）前治疗通道被完全打开。见图1。

图1 磁波刀调整效果图像

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

42 例病人有37 例病人术中肠道调整满意，进行了磁波刀治疗，术后即刻行MR 增强扫描评估病灶坏死的体积，治疗效果满意；5 例病人通过直肠打胶、充盈膀胱、使用不规则胶垫、充膀胱治疗等方法后，肠道调整仍达不到治疗要求，为了保障术中安全，放弃磁波刀治疗，改用其他治疗方法。成功治疗的37 例病人当中均进行了直肠打胶调整，21 例进行了直肠打胶+充盈膀胱调整，5 例病人使用了不规则胶垫+直肠打胶调整，4 例病人使用了不规则胶垫+直肠打胶+充盈膀胱调整，7 例病人在使用了直肠打胶+充盈膀胱+使用不规则胶垫均调整不满意后，使用通过膀胱治疗方法。术前评估18 例完全遮挡，15 例大部分遮挡,9 例部分遮挡，经过肠道调整后，只有5 例仍为完全、大部分遮挡，2 例为部分遮挡，35 例完全调整开，术中肠道整效果显著，为后续的治疗奠定了良好的基础。肠道调整方法见下表1。

表1 磁波刀肠道调整方法

3 讨论

磁共振在1992 年被首次用来引导和监视聚焦超声治疗，近几年来，MRgFUS 发展非常迅速，被广泛应用于子宫肌瘤/ 腺肌症、前列腺疾病、骨转移瘤、乳腺肿瘤、功能性神经疾病等领域，已经在多个国家获得批准应用于临床治疗[10]。MRgFUS 作为一种新的子宫肌瘤及子宫腺肌症治疗方法，具有精准、安全、并发症少、恢复快、治疗效果显著、非侵入性、无辐射等优点，随着技术的不断改进和提高，将在临床中得到更广泛的应用，但是MRgFUS 应用在子宫肌瘤及子宫腺肌症上治疗时，影响其治疗的因素非常多，许多病人在治疗前就因为子宫前方的肠管遮挡、病灶在T2WI 呈高信号、病灶太靠近骶骨等原因被术前筛选掉，如何通过一些技术手段来提高磁波刀对病灶的消融率及手术成功率是MRgFUS 需要解决的难题[11-12]。本研究回顾性分析了本院磁波刀治疗时肠道调整的一些方法及经验，认为针对不同病人通过合适的肠道调整方法，可以让一些术前评估认为不适合做磁波刀的病人也可以通过磁波刀来治疗疾病，对于提高病灶的消融率及手术成功率具有重要意义。