基于作业分析的任务导向性训练对青年脑卒中偏瘫病人重塑上肢运动功能及下肢三维步态的影响

惠 琪，张双晴

随着当代人们生活方式的改变，脑卒中患病人群日趋年轻化，青年脑卒中发病率呈逐年上升趋势，占全部脑卒中病人的5%～15%，成为威胁青年人生命健康的重要疾病；而偏瘫是脑卒中病人遗留下的主要功能障碍，其发生率可达70%～80%[1]。由于青年人在家庭和社会中作用尤为重要，患病后会给家庭、工作带来巨大影响，严重影响病人生活质量。脑卒中后肢体功能恢复主要取决于损伤大脑的修复能力，即神经的可塑性，康复训练可促进神经重塑，故给予脑卒中偏瘫病人有效的康复训练尤为重要，而当前临床上仍然缺乏高效的促进脑卒中后病人肢体功能恢复的康复训练。常规脑卒中单元综合治疗是一种脑卒中医疗管理模式，通过语言训练、肢体活动训练等内容可良好控制疾病进展；而基于作业分析的任务导向性训练是一种促进偏瘫病人肢体功能恢复的干预措施，其通过针对病人病情设定特定任务来引导病人训练，改善病人各项功能水平[2-3]。在常规脑卒中单元综合治疗基础上实施基于作业分析的任务导向性训练既可保证特定任务训练对于病人本身的内在价值，还可考虑到任务训练适宜病人的肢体功能水平。因此，本研究旨在探讨基于作业分析的任务导向性训练应用于青年脑卒中偏瘫病人的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，选取我科2020年3月—2021年12月104例青年脑卒中偏瘫病人作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。纳入标准：经颅脑CT和临床检查确诊为脑卒中[4]，一侧肢体偏瘫，生命体征稳定，病人及家属知情并签订知情同意书。排除标准：伴有心肝肾功能不全、严重认知功能障碍、视力、听力及表达能力障碍，患有短暂性脑缺血发作、蛛网膜下隙出血，发生过意识障碍和癫痫。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规脑卒中单元综合治疗。①认知功能训练：由神经内科医生、作业治疗师、心理医生、物理治疗师、营养师以及经过培训的护理人员组成脑卒中小组，分别负责康复训练、内科治疗；对护理人员进行简易智能精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)相关内容培训，待病人入组后采用MMSE、MoCA量表评估病人认知功能，评估病人认知功能损伤程度，并制订训练方案。主要以理解力、逻辑能力、计算能力、记忆力和思维能力为主，在病人出院后由主要照顾者进行讲故事、说话训练、数字记忆游戏等训练。②肢体活动训练：尽早对病人进行如厕、穿衣、进食、洗漱等动作训练，要求其可达到基本生活自理；还可根据病人具体情况进行散步、广场舞、体位平衡训练。③社交训练：定期举行病友自助活动，鼓励病人积极交流治疗的经验和心得，并嘱咐病人多与人交流，如拜访老朋友、外出购物。④语言训练：指导病人主要照顾者定时与病人进行某个话题的深入交流，让其表达出自身观点；还可指导病人阅读书籍，锻炼病人表达能力。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于作业分析的任务导向性训练。指导病人在作业治疗部门接受传统作业治疗后完成以任务为导向的作业治疗。任务导向性训练内容以加拿大作业表现量表(COPM)评估结果为基础，再根据病人任务和角色需求，选择需要解决的5个任务活动，通过作业分析进行设计。作业治疗师通过正常的运动模式引领病人完成动作，进行患侧上下肢各关节常规活动、肌肉放松与牵拉、感觉刺激等。根据病人上肢功能设计抓拿插件、物品转移、套杯、推磨砂板等作业活动；下肢进行站立位病人两脚交替向地面上设定的方向目标点进行迈步训练，踏台阶交替练习上下不同高度台阶等，并根据病人每个功能的改善而不断调整方案，每次训练50 min，每日1次，每周训练5 d。两组病人均持续干预1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 上肢运动功能 ①干预前后采用COPM量表评估两组病人患侧上肢作业表现，总分为1～10分，得分越高表示作业表现越好。②干预前后采用简式Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表(FMA-UE)评估两组病人运动功能，总分为66分，得分越高表示上肢运动功能越好。③干预前后采用手功能九孔插板试验评估病人手指灵活度及协调性，测试时病人处于坐位，治疗师指导病人用患侧手将放在桌子上的9个小木棍插进九孔插板板洞内，记录所需时间，所需时间越短表示手指灵活度及协调性越好。

1.3.2 下肢三维步态 ①干预前后采用Gait watch三维步态分析仪器检测两组病人髋屈曲最大角度、髋伸展最大角度、膝屈曲最大角度和膝伸展最大角度。②干预前后采用Berg平衡量表(BBS)评估两组病人平衡能力，总分为56分，得分越高表示平衡能力越好。

1.3.3 认知功能 干预前后采用MoCA评估两组病人认知能力，其中包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等多个方面的认知评估，由12道题组成，共30个单项，每项回答正确者得1分，回答错误或答不知道评0分，总分为30分，得分越高表示认知功能越好。若病人受教育年限≤12年，则总分加1分以纠正文化程度偏倚；得分<26分，则提示认知功能受损。

2 结果

表2 两组病人干预前后上肢运动功能比较

表3 两组病人干预前后下肢三维步态比较

表4 两组病人干预前后认知功能比较 单位：分

3 讨论

脑卒中又称为脑血管意外或中风，是因脑组织出血或缺血引发的急性局部、短暂或持久性的脑损伤，常包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血等在内的一系列疾病，该疾病是我国成年人致死的首要原因，致残率可达85%，其中偏瘫占40%，已成为重大的公共卫生问题；且随着不健康生活方式的流行，脑卒中患病人群逐渐年轻化[5]。针对青年脑卒中偏瘫病人实施常规脑卒中单元综合治疗措施干预，可对病人潜伏神经通路进行刺激，促进病灶周围代偿性功能重建，重新支配效应器-肢体，有助于重建正常运动模式[6-8]。但该阶段因大脑皮层传导的神经信号在效应器可生成肌肉收缩，但难以正确指令运动模式，在此时给予脑卒中单元综合治疗，通过肢体活动训练可对异常运动加以抑制，并有效将外周刺激传递至大脑皮层，促进神经突触相连接，重新建立皮质层功能区，继而有助于建立正确运动模式，恢复病人患侧肢体运动功能[9-11]。对照组采用常规卒中单元综合治疗措施干预，可改善病人肢体运动功能，但缺乏对病人认知方面的具体干预，对改善病人认知功能效果欠佳。

基于作业分析的任务导向性训练属于一种新型的康复治疗技术，是根据病人具体功能缺陷对其实施个体化训练方案，是一项系统的基于运动控制理论和学习模型的干预方法。其通过评估病人能力，就具体的任务目标和功能活动加以设定，引领病人顺利完成任务，有助于提高病人运动功能和认知功能[12-13]。本研究结果显示，干预后观察组病人MoCA评分高于对照组，提示在常规脑卒中单元综合干预基础上实施基于作业分析的任务导向性训练，可有效改善病人认知功能。基于作业分析的任务导向性训练是以实际生活所需要的功能为目标，以任务为导向指导病人主动参与康复训练，通过让病人在达成任务过程中不断获取反馈来促进正确运动模式整合，可优化病人神经网络系统和运动程序，继而有助于脑部神经功能的重组；同时还可充分调动病人积极性参与康复锻炼，提供不同程度的认知训练，促进病人大脑神经系统重塑，进而改善病人认知功能[14-16]。本结果结果显示，干预后观察组病人COPM、FMA-UE评分明显高于对照组，九孔插板试验时间明显短于对照组，髋屈曲最大角度、髋伸展最大角度、膝屈曲最大角度明显大于对照组，膝伸展最大角度明显小于对照组，BBS评分明显高于对照组。提示基于作业分析的任务导向性训练与常规脑卒中单元综合干预相比，可有效改善病人患侧上下肢运动功能。基于作业分析的任务导向性训练在设定目标和任务时要求训练内容涉及大脑对信息的整理、判断以及神经对运动的有效支配，在病人完成任务和达成目标过程中不断获取有效的反馈信息，并根据反馈信息逐步调整运动模式，最终生成运动程序，有助于促进病人肢体运动功能恢复。通过指导病人进行物品转移、套杯、推磨砂板等上肢运动，可改善病人运动单位启动同步性，使病人协同上肢各个肌群共同收缩；通过提高病人反馈和反射能力可改善病人运动控制能力，提高上肢运动功能[17-18]。通过指导病人进行肢体活动训练和踏台阶训练等下肢运动训练，可不断强化病人患侧下肢运动感觉的反馈和输入，注重下肢运动的控制以及相关肌力训练，可充分调动下肢各关节的调节能力，抑制异常运动模式，继而增强病人下肢运动功能和步行能力，促进病人患侧肢体运动功能恢复[19-21]。

综上所述，基于作业分析的任务导向性训练通过根据病人具体情况设定目标和任务对青年脑卒中偏瘫病人进行干预，可有效改善病人认知功能，提高上肢运动功能和改善下肢三维步态。