改良消化道重建术联合替吉奥口服化疗治疗胃癌患者的疗效*

苏晓兰 王兴远 龙翔宇 周伟 王颖 贺竞 熊冲

(四川大学华西广安医院 1.肿瘤科；2.胃肠外科，四川 广安 638000)

胃癌(Gastric cancer, GC)是较为常见的消化系统肿瘤，已成为我国发病率排名第二和病死率排名第三的恶性肿瘤[1-2]。大多数胃癌患者早期无明显临床症状，常出现与胃炎等疾病相似的症状如上腹不适、嗳气等，伴随着疾病进展可出现较为明显的消化道症状如上腹疼痛、食欲下降等，随着肿瘤进一步发展患者可出现呕血、黑便等症状，晚期胃癌患者常常伴随贫血、营养不良等问题，患者健康和生命安全受到严重威胁[3]。对于胃癌的治疗，现临床多采用手术切除，但为了改善切除术后患者的生活质量常需进行消化道重建术进行胃肠吻合，术后常规配合化疗药物联合治疗以提高疗效。但传统吻合术后容易出现反流性食管炎等并发症[4]，改良消化道重建术在手术操作上更简便，其在不切断空肠上进行胃空肠吻合具有良好的抗反流和抗倾倒的作用[5]。血浆纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)作为由肝脏产生的一种糖蛋白，已被作为外科术前常规的检查指标，有研究报道血浆Fib与胃癌进展程度呈明显的正相关[6]。血清前白蛋白(prealbumin, PA)是能较敏感反映机体蛋白更新程度及水平的一种蛋白质，能够用来反映机体的营养情况，其在食管癌、结直肠癌以及胃癌等恶性肿瘤的诊断和预后上具有重要意义[7]。胃癌患者常用的肿瘤标志物检查包括癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原19-9(Carbohydrate antigen19-9，CA19-9)、糖类抗原72-4(Carbohydrate antigen，CA72-4)、胃蛋白酶I(Pepsinogen I，PGI)，其可以反映疾病进展，对于监测胃癌的复发和转移以及判断预后有重要价值[8]。本研究采用改良消化道重建术联合替吉奥口服化疗治疗，分析其对于胃癌患者的疗效及对上述肿瘤标志物水平与预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2018年1月～2021年3月我院收治的121例胃癌患者的临床资料，根据不同的治疗方式分为观察组(改良消化道重建术联合替吉奥治疗(n=61)和对照组(传统消化道重建术联合替吉奥治疗,n=60)。纳入标准：①均为胃癌术后患者。②配合替吉奥行术后化疗。③治疗前无其他手术和放化疗史。④病员及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①伴有其它重大疾病。②合并其他恶性肿瘤。③凝血功能障碍患者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均在麻醉成功后进行相同的胃癌手术，但术后采取不同的消化道重建术，2019年我院胃肠外科医师规范培训且技术成熟后开始采用改良消化道重建术治疗。对照组采用常规消化道重建术，即Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术，在胃大部分切除后封闭十二指肠，继续游离肠系膜，然后在距离屈氏韧带15～20 cm的部位切断部分空肠，上提远端空肠前侧进行与食管端的吻合，最后在空肠远端处作“Y”型切口再与其近端侧吻合，进而完成消化道的重建。观察组在胃大部分切除后采用改良消化道重建术，即改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术，在封闭十二指肠后，不切断截取空肠段，在距离屈氏韧带15 cm处进行吻合，进而可以产生一个空肠袢，然后将部分空肠袢(20 cm)置于十二指肠和食道之间，使食道、十二指肠、空肠达到吻合。完成改良消化道的重建术。两组术后采用相同化疗方案(奥沙利铂+替吉奥)进行治疗，奥利沙铂[费森尤斯卡比(武汉)医药有限公司，国药准字H20093892]130 mg/m2/d，每隔21 d静脉滴注一次；替吉奥(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20100135)给药方式为口服，依据患者的身高和体重情况给药，患者体表面积<1.25 m2，给予替吉奥40 mg；体表面积在1.25～1.5 m2，给予50 mg；体表面积>1.5 m2，给予60 mg口服。连续服药14 d后停药一周，21 d为一个疗程。在服用替吉奥期间观察用药不良反应，给予相关药物治疗并完善血常规、肝肾功能、心电图等辅助检查。

1.3 观察指标 ①临床疗效。采用Visick指数[9]评价两组的临床疗效。Visick指数评定如下：Ⅰ级指患者术后恢复情况较好，无明显的临床症状表现；Ⅱ级表示患者恢复良好，偶有上腹部不适或腹泻等轻微反应症状；Ⅲ级代表患者恢复情况一般，存在轻中度的不良反应症状如反流性胃炎等；Ⅳ级表示患者术后恢复不佳，存在严重的并发症仍需进一步治疗。根据Visick指数分级，治愈为Ⅰ级，显效为Ⅱ级，有效为Ⅲ级，无效为Ⅳ级。②血液相关指标：治疗前和治疗两个月后分别采集患者晨起空腹静脉血5 mL，经离心处理后使用模块化生化免疫分析系统[德国罗氏诊断有限公司，国食药监械(进)字2010第3402770号，规格型号：核心模块]测定Fib和PA水平。③肿瘤标志物：治疗前和治疗两个月后采用全自动电化学发光免疫分析仪(厂家批号型号同上)进行微粒子酶免疫分析法测定CEA、CA19-9、CA72-4、PGI水平，操作步骤严格按照试剂盒及仪器检测要求进行。④并发症发生率：比较两组患者术后腹泻、反流性食管炎、吻合口漏、倾倒综合征及潴留综合征等并发症的发生率。⑤生活质量水平：治疗前和治疗两个月后采用营养评定指数(Nutrition assessment index，NAI)[10]和胃肠道症状评分(Gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)[11]评价患者术后恢复情况和生活质量。NAI总分≥60分提示营养状况良好，在40～60分之间表示营养程度中等，<40分提示营养不良。 GSRS共包含腹痛、恶心呕吐、烧心、腹泻、腹胀等8个问题，每个问题按照无症状到症状严重分别计为0～3分，分值越高代表胃肠功能状况越差。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、病程、性别、肿瘤位置、肿瘤分期等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组临床疗效对比 两组患者的临床总有效率分别为95.09%和81.67%，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效等级优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(×10-2)]

2.3 两组Fib和PA比较 治疗前两组患者Fib和PA比较均无明显差异(P>0.05)，治疗后观察组患者Fib较对照组降低，PA较对照组升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组Fib和PA比较

2.4 两组肿瘤标志物指标比较 治疗后，两组患者肿瘤标志物指标均较治疗前改善(P<0.05)；治疗后，两组肿瘤标志物指标比较无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组肿瘤标志物指标比较

2.5 两组并发症发生率比较 两组患者术后并发症的总发生率分别为6.56%和21.67%，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[n(×10-2)]

2.6 两组NAI和GSRS评分比较 治疗前，两组患者NAI和GSRS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后观察组患者NAI和GSRS评分均较对照组提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组NAI和GSRS评分比较分)

3 讨论

胃癌临床治疗主要以手术为主，但手术改变了人体正常解剖结构和功能，因此需要进行消化道重建术最大限度降低对患者生理功能的损伤[12-13]。理想的消化道重建术应该要满足以下要求：确保重建消化系统的连续性，同时还应具有储存食物的功能并有效延迟食物排空时间，最大限度的减少或避免反流性食管炎和倾倒综合征的发生[14-15]。Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术可以避免反流性胃炎的发生，具有一定的抗反流效果，但其切断空肠后再进行吻合，易引发感染和潴留综合征等并发症[16]。改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术在前者的基础得以改良，其不切断空肠进行吻合，同时使用了布朗吻合(Brown吻合即将输入袢和输出袢相吻合)，能确保消化系统原本的完整性，避免切断的空肠部位出现感染引起反流或倾倒综合征，能有效弥补传统消化道重建术的缺陷[17]。对于胃大部分切除术后的患者，应用效果明显。

本研究结果显示，观察组患者临床有效率高于对照组，Fib低于对照组，PA较对照组升高；两组肿瘤标志物指标均较术前改善但二者无明显差异，说明采用改良消化道重建术可以提高临床疗效促进恢复。分析原因为改良Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术是在传统消化道重建术的基础上进一步研究改善而出现的，能够有针对性的弥补传统Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术的缺点，具有更好的临床疗效。Fib是血浆中含量较高的一种凝血因子，研究认为其可能通过促进肿瘤血管的生成、增强肿瘤细胞对胃组织进行粘附和侵袭[18]。PA作为一种能反映机体营养状况的蛋白质在恶性肿瘤患者体内水平明显降低[19]。改良消化道重建术联合切除胃组织后，联合替吉奥治疗对于剩余潜在病变的组织具有抑制作用，且其具有优良的口服生物利用效果，能够抑制肿瘤细胞的粘附和对机体的侵袭[20]，而且此种术式并不切断空肠避免破坏正常消化道的抗反流屏障作用，同时延长了食物消化和吸收的时间有利于促进食糜的消化，有利于机体糖代谢以及钙、铁和脂肪等的吸收，可以改善患者的营养状况[21]。CEA、CA19-9、CA72-4和PGI作为胃癌肿瘤标志物的常用指标，对于胃癌的预后和转归具有重要作用。在胃大部分切除术后实施消化道重建联合替吉奥治疗可以抑制肿瘤细胞的转移，降低肿瘤细胞合成与释放的物质与机体组织、细胞、酶等的结合和粘附，同时能够改善患者的营养状态和抗肿瘤能力。本研究中，虽然两组患者的肿瘤标志物均下降但较正常水平还有距离，考虑原因是治疗时间为2个月，观察时间太短或者是样本容量少造成的，后续将延长观察时间扩大样本容量进一步研究。

本研究数据显示，观察组患者的并发症发生率较对照组降低，说明改良消化道重建术联合替吉奥治疗可以降低重建术后并发症发生率，安全性更高。分析原因为Roux-en-Y食管(胃)空肠吻合术后使患者仍然丧失了正常食物储存和幽门括约肌的作用，容易导致食物排空过快，使正常食物代谢和营养吸收受到影响，而且切除空肠后容易造成感染，同时增加了吻合口漏的几率。而改良消化道重建联合替吉奥治疗术中不切断空肠且不分离肠系膜，在操作流程进行了优化，而且避免了切断的空肠端受到污染，有效预防了空肠出现逆蠕动进而造成潴留，同时改良后的术式也对输入袢的空肠进行了阻断，进行Brown吻合使得抗反流和抗倾倒作用得到提升，而且此种方法对十二指肠残端的压力明显减小更避免了其残端漏的情况出现[22]。上述研究还显示，观察组患者NAI和GSRS评分均较对照组提高，说明行改良消化道重建术联合替吉奥治疗可以改善患者的营养状况和胃肠功能水平。分析原因为改良后的手术将20 cm的空肠袢置于十二指肠和食道之间，能够起到胃对食物的储存功能，同时延缓了食物排空的时间，有助于机体对食物进行充分吸收和代谢，能够避免还未经消化吸收的食物过快的排出体外，改善了消化不良的症状，有助于患者营养的摄取和胃肠功能水平的提高，为患者生活质量的提高提供了保障。

4 结论

采用改良消化道重建术联合替吉奥治疗胃癌患者，可以提高临床疗效，促进疾病的恢复和预后，术后并发症少且能够提高患者营养状况和胃肠功能水平，促进患者生活质量的提高。