精准教程结合实战演练提高综合ICU护生实习效果的评价

谢颖彬 魏碧蓉 陈明美 陈慧琳 连艳艳

护士在抗击2020年爆发的新冠肺炎疫情斗争中起着至关重要的作用。国家援派2.86万名护士驰援一线，其中参与重症护理的护士约1.4万名，ICU专科护士5500余名[1]。因此，培养具备重症护理技能的ICU护士意义重大。实用型的ICU护士难以在短时间内培养成才，要从在校护生培养起，包含理论学习和临床实践。首先，高校有关重症护理知识和技能的学习课时少，无法系统全面地教授重症护理相关理论与技能，并且教科书的知识更新常滞后于临床。因此，单纯的课堂教学无法满足护生对重症护理知识和技能的需求，使护生在ICU临床实习时无法有效衔接而产生畏难情绪，主动实践意识差，实习效果欠佳[2]。其次，ICU护士常常面临突发情况，需争分夺秒去挽救患者生命，在抢救现场无法向护生详细讲解急救应对措施[3]，加上ICU带教老师个人专业素质差异以及忙于落实监护措施，在有限的上班时间内无法系统地对护生传授专科知识与技能。再者，ICU要求所有的操作要快、稳、准[4]，不允许护生缓慢完成，目前的医疗大环境也不允许护生在患者身上进行重症技能的练习[5]。最后，护生在ICU的实习时间一般是1个月，不能见到所有病种及各种抢救场景。所以，传统的“师带徒”带教模式不利于护生重症护理能力的培养、急需变革。我院ICU自2020年7月起对进入ICU实习的护生采取精准教程结合实战演练的教学模式，收到较好的效果 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2021年4月在我院ICU实习的全日制护理专业护生为研究对象，其中本科生40名（男1名，女39名），平均年龄22.6±1.7岁；专科生128名(男2名，女126名），平均年龄22.4±1.8岁。纳入条件：ICU实习时间满1个月；自愿参与本研究。排除条件： 1个月期间有调换带教老师的护生；已有工作经验或已实习过。实习开始前，护理部将学生分小组（每小组4名）进入临床实习，每个月进入ICU的有本科生1个小组、专科生3～4个小组；再将纳入的研究对象（本科生10个小组、专科生32个小组）分别抽签随机分为对照组和观察组。观察组21个小组84名（本科生5个小组20名，专科生16个小组64名）、对照组21个小组84名（本科生5个小组20名，专科生16个小组64名）。两组护生性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法

两组护生入科后第1天，由总带教进行入科介绍（环境制度、安全防护、实习流程及要求），并对护生进行重症护理理论及急救技能摸底考核。在此基础上对照组实施“一对一师带徒”跟班实践，观察组实施精准教程教学。

1.2.1 对照组 按临床教学路径表进行“一对一师带徒”跟班实践，每周五下午为教学活动日。教学活动日安排：第1周老师小讲座，理论和操作示范（动脉采血技术及除颤仪的使用）各2课时；第2周学生小讲座4课时；第3周业务查房，第4周出科考核。

1.2.2 观察组

（1） 成立ICU教学改革师资团队：教学改革师资团队由1名护士长、2名取得本院总带教资格的护士和8名ICU专科护士组成。教学改革师资团队负责制订教学目标、编写精准教程、教改的实施和评价。

（2） 编写ICU护生实习精准教程：参照当前护生在校学习的急危重症护理学课程教学内容及课时安排，根据国家卫生计生委《新入职护士培训大纲》[6]中ICU护士的要求，并结合重症护理学科发展动态及临床实际，教改师资团队共同编写简易版精准教程。教程内容包括呼吸、循环、神经系统重症患者的监护，镇静镇痛及安全风险评估，重症营养，感控管理[7]，应急预案，常用药物使用等。共72学时，教学内容及方法见表1。

表1 精准教程教学内容

（3） 编写抢救案例应急演练脚本： 模拟我科常见重症疾病患者从接诊到心跳呼吸骤停进行抢救的各种情景，包括患者基本信息、诊断、病情、医嘱及实验室检查单等。抢救场所在ICU内，以模拟人为患者。每4名学生为一组: 学生A主要负责接诊，包括给氧、心电监测等，学生B、C、D主要负责急救；B为主抢救，起组织协调作用，负责气道管理，包括开放气道、挤压呼吸囊、吸痰、病情观察；C配合医生心脏按压、除颤 ；D按医嘱给药和采集血标本；A在抢救中负责记录。护士长及2名总带教为考官，专科护士1名扮演医生下达医嘱。

（4） 教改实施 ：护生入科后前2周按精准教程教学内容及教学方法集中进行重症护理核心理论及关键操作强化训练，每天8课时，具体安排如下。①第1周。周一，介绍教改实施的目的、意义、实施方法，分发精准教程，并对护生进行重症理论及急救技能摸底考核；周二，病情观察、风险评估、管道护理、重症营养；周三，院感、镇静镇痛、标本管理、微泵使用 ；周四、周五，呼吸系统。②第2周。周一、周二，循环系统；周三，神经系统；周四，内环境平衡、休克护理、接诊流程、采血技术，应急预案；周五，综合应用：模拟抢救案例按小组（每组4名）进行实战演练。第3周及第4周由教改师资团队成员“一对一师带徒”跟班实践，第3周周五下午安排学生小讲座4课时，第4周周五下午出科考核。

1.3 观察指标

（1）重症理论与急救技能成绩：两组护生考核方法、内容、时间相同。①理论考核采用闭卷形式；技能考核采取以小组为单位进行急救演练，考核老师由护士长及2名总带教组成，护生的最终成绩取3位考核老师的平均分。②理论试卷和急救技能考核病例从本科室护生试题库中随机抽取，均采用百分制。理论试卷题型为：单选题40%，填空题15%，简答题15%，案例分析题25%。急救技能考核护生常见重症疾病患者从接诊到心跳呼吸骤停进行抢救的过程，评分标准：评估病情并迅速处理情况10%，配合人员到达情况5%，抢救物品到位情况5%，履职情况50%（急救意识10%，组织协调情况5%，主责实施30%，现场秩序5%），抢救后与家属沟通情况5%，抢救记录10%，抢救配合情况10%，相关知识提问5%。③入科后第1天摸底考核及出科时考核。

（2）师生对教学效果双向评价：通过文献回顾[8-9]、专家咨询、并经预实验修改后自行设计带教老师对护生实习效果评价表（Cronbach’sα值为0.82）及护生对教学满意度评价表（Cronbach’sα值为0.86）。带教老师对护生实习效果评价包括学习态度、动手能力、思维判断及决策能力、团队协作能力、急救配合能力5个方面。护生对教学满意度评价包括达到教学目标、教学内容全面、教学方法多样、提高学习主动性、提高临床决策能力、提高组织协作能力6个方面。两表均采用Likert 5级评分，从“非常不满意”至“满意”分别计0～4分，得分越高，满意度越高。老师对护生实习效果评价满分20分，护生对教学满意度评价满分24分。出科考核结束后由总带教用问卷星形式将评价表发给护生和带教老师，5 min后收回。共收回168份问卷，有效率100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所有数据进行统计学分析，计量资料采用Shapiro-Wilk 检验进行正态性分析，符合正态分布计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生实习前后重症理论与急救技能考核成绩比较

两组护生实习前理论与急救技能成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实习后，观察组本科、专科护生的理论、技能成绩均高于对照组 ，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实习前后护生理论与急救技能成绩比较（分）

2.2 观察组护生实习前后重症理论与急救技能成绩差值比较

专科护生实习前后理论、急救技能成绩差值均高于本科护生差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组护生实习前后重症理论与急救技能成绩差值比较（分）

2.3 两组护生对教学满意度得分比较

观察组护生教学满意度总得分高于对照组 ，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。教学满意度中，观察组护生在达到教学目标、教学内容全面、教学方法多样、提高学习主动性、提高临床决策能力、提高组织协作能力6个方面得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护生对教学满意度得分比较（分）

2.4 带教老师对护生实习效果评价比较

带教老师对护生实习效果评价，观察组总分高于对照组 ，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组护生的动手能力、思维判断及决策能力、团队协作能力、急救配合能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组护生在学习态度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 带教老师对护生实习效果评价比较（分）

3 讨论

3.1 精准教程可提高护生的重症护理理论水平

笔者充分了解护生在校接受“重症护理学”课程教育情况，结合临床实际及往届护生对我科实习教学的建议，遵循护生“缺什么、补什么”的原则，编写ICU护生精准教程。精准教程是对课堂教学的补充，内容精炼、重点突出、针对性强、难易度适中、护生易于接受。护生入科后、ICU实习前，以精准教程为主线，借助多样化的教学方法，如PPT讲授、视频播放、床边案例教学、模拟实战演练、线上讨论等，对护生进行重症护理理论关键知识点集中强化培训，促使护生在短时间内有效提高理论水平。对照组护生入科后即跟随带教老师直接进行临床实践，实习期间只接受两节课的理论培训，所以，对照组护生的理论水平基本上停留在学校受教育的程度。另外，重症理论专科性强，具有抽象、难懂、遗忘快等特点。结果显示，护生ICU实习前理论模底考核成绩不理想。所以，ICU护生实习前有必要进行重症护理理论关键知识点强化培训。结果显示，观察组专科护生的理论及急救技能成绩比本科护生提高更多。因为专科护生在校接受“重症护理学”教育的课时比本科护生少、基础比本科护生差，所以提升的空间更大。说明，精准教程结合实战演练教学模式适用于大部分护生的ICU教学。

3.2 精准教程结合实战演练有效提高护生的重症护理能力

干预后，观察组护生的急救技能成绩高于对照组。调查发现，ICU实习护生普遍存在对ICU环境恐惧、缺乏ICU专科护理知识和技能、自信心不足、不敢动手等问题[10-11]。精准教程结合实战演练正好规避了护生对ICU实习存在的心理问题。精准教程教学活动是由浅入深、循序渐进、按疾病系统进行传授知识，再以实际案例进行床边教学，使深奥、难理解的重症理论变的直观、易懂，激发学生学习的主动性；也让学生亲身体验ICU的工作环境，有利于学生与护士角色的转换。床边教学时，老师会根据患者的具体症状、临床问题引导护生思考，做到理论联系实际，达到学习效果最大化。床边教学能增强学生对理论知识和实践技能的感性认识, 进一步提高实际应用能力[12]。实战演练是以现场实战操作的形式开展的演练活动[13]，实战演练贯穿在精准教学的整个过程，让护生身临其境、亲身体验接诊、护理和抢救病人的过程，检验护生实践能力和团队配合能力。研究表明，理论课辅以实战演练能够有效提高护生的临床判断能力[14]。护生在实战演练中表现的不足在后期的教学中作为主要问题辅以指导。观察组护生通过2周的精准教学，在熟悉重症基本理论、基本技能的基础上，跟随带教老师进行跟班实践，反复训练重症关键操作，从而提高护生的实践能力。

3.3 师生对精准教程结合实战演练的教学模式满意度高

结果显示，观察组护生教学满意度优于对照组。精准教程教学内容全面、丰富、易懂，教学方法灵活多样，护生学习氛围深厚、学习兴趣高，变被动学习为主动，收获多，较好地完成教学目标；教学方法深受护生喜欢。 带教老师对护生实习效果评价中，观察组动手能力、思维判断及决策能力、团队协作能力、急救配合能力4个条目及总分高于对照组。带教老师反映，经过精准教程训练的护生临床上手快，领悟力强，带教轻松，能替老师解决部分临床问题。“师带徒”的教学模式只带教老师个人传授知识给护生，教学内容存在片面性和局限性，只强调临床实践，教学方法单一。所以，对照组护生面对重症患者时有畏惧心理，甚至不敢动手实践，做得少、学得少，实习效果差。

综上所述，精准教程结合实战演练教学模式，针对课堂教学的不足对护生进行重症护理核心知识点及关键操作强化训练，不仅丰富护生的重症理论知识，也使护生更好地掌握各种重症技能，相应提高护生的临床评判思维、病情评估、应急应变能力及团队协作等综合素质；缩短了“学生—实习生—护士”乃至ICU专科护士角色转变的临床适应期，为培养ICU护士奠定基础，有利于储备优秀护理人才以备突发公共卫生事件之需。