基于循证案例库的优化护理在双胎妊娠介入性产前诊断术中的应用

石礼双 黄华梅 吴菁 何薇

产前诊断是为伴有遗传相关性疾病高风险孕妇提供可靠的检测方法[1-2]，帮助其面对异常胎儿作出适当的选择，双胎妊娠胎儿的染色体异常发生率高于单胎妊娠，染色体病作为由结构畸变引起的遗传性疾病，将造成胎儿发育异常、流产及各种遗传性综合征等不良后果，导致新生儿出生缺陷。介入性产前诊断可明确胎儿染色体异常，减少双胎妊娠胎儿畸形和出生缺陷的发生率，但双胎妊娠的产前诊断相较于单胎妊娠更为复杂，其侵入性操作因涉及到要准确区分多个胎儿而伴有一定程度困难[3]。目前临床常用的羊膜腔穿刺术和绒毛膜穿刺术[4]可预防出生缺陷，却易并发流产和感染等不良事件，还可能提高胎儿肢体缺陷及流产的发生概率。有研究[5]显示，羊水穿刺年龄与焦虑水平呈正相关，将直接影响手术是否能顺利进行以及手术效果 ，基于此，本研究探讨基于循证案例库的优化护理在双胎介入性产前诊断手术中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2017年6月在我院行介入性产前诊断手术的309例双胎妊娠孕妇为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则将其分为对照组146例和观察组163例。对照组孕妇年龄22～39岁，平均33.89±4.42岁；孕周：12～32周，平均26.39±4.04周；穿刺方式：绒毛膜穿刺术（简称绒穿）13例，羊膜腔穿刺术（简称羊穿）115例，脐带穿刺术（简称脐穿）18例；初产妇89例；妊娠方式：自然受孕81例，辅助生殖技术65例。观察组孕妇年龄21～41岁，平均34.13±3.08岁；孕周：15～31周，平均27.26±2.50周；穿刺方式：绒穿20例，羊穿133例，脐穿10例；初产妇92例；妊娠方式：自然受孕90例，辅助生殖技术73例。两组孕妇上述资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入与排除条件

纳入条件：①年龄≥18岁；②双胎妊娠；③具有介入性产前诊断指征；④自愿参加研究，签署知情同意书。排除条件：①术后2周内未接受选择性减胎术；②沟通、认知障碍者；③病历资料记录不全；④不愿参与研究。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 术前为孕妇进行超声检查，绘制双胎示意图，标记两个胎儿头臀长或双顶径、胎心率、羊水量等相对位置及生长发育情况，术后观察双胎胎心率，并在双胎示意图上对应胎儿标明第一针和第二针。绒毛膜性不明的按单绒毛膜妊娠来处理。绒穿术应仔细区分绒毛与蜕膜组织，羊穿需注意观察两个胎儿的羊水颜色和性状，脐穿术在脐血接种后上下轻轻摇匀，防止凝固。同时提供舒适环境，对穿刺术的必要性、风险、异常情况处理等进行宣教，监测生命体征，应用超声检查明确双胎方位、胎盘位置等。术后加强心理疏导，指导其进食高蛋白质、高维生素、高纤维素且易消化食物，多吃蔬菜、水果，促进胎儿的生长发育，保持大便通畅。遵医嘱予以完善术前血液和阴道分泌物检查，阴道分泌物检查阳性的孕妇，遵医嘱予川百止痒洗剂用温生理盐水稀释4倍后进行阴道冲洗，每天1次，冲洗2次，第3天复查，阴性者再安排产前诊断，以降低宫内感染的风险。严密监测生命体征，尤其是体温变化，嘱孕妇注意休息，预防感冒。

1.3.2 观察组 在对照组基础上实施基于循证案例库的优化护理，具体操作如下：

（1）建立循证案例库的专业小组：由本院资历深厚、具备专业技能水平的专科主任医师、护理学教师、主管护师与护士长各1名，以及护理思路清晰、具有丰富临床经验的专科护士共同组成案例库的项目组团队。在统一参与循证护理、整体理念及操作流程培训后，在查阅文献和借鉴现有技术的基础上，严密讨论，科学循证，在分析收集、整理与编写案例前，筛选、甄别和判断检索到的系统证据 ，随即汇总与归纳有临床意义的案例及护理方法。期间注意护理案例库中的案例均来自真实的临床实践，在选取和编写时注意保护孕妇隐私，选取的案例内容要紧扣临床热点，内容暗含循证问题，且收集能够引发循证护理思考。选材上注意取舍有度，在确保案例完整性的同时删除不必要内容，内容描述详实严谨，贴合孕妇实际情况，以制订护理方案，随即将初稿交给医院伦理委员会审查，最终确立干预方案。

（2）术前分级心理护理：根据心理健康自评问卷（SRQ-20）与匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[6-7]对孕妇近2周的心理状态进行评估，其中SRQ-20共包含“你是否比原来哭的多、是否容易疲劳等”20项条目，均以“是 、否”二分变量作答，计1分与0分，分数越低表示个体心理健康越理想，若分数值≥8分则说明该患者需要给予一定程度的心理帮助。PSQI由5个他评题目和19个自评题目（24项条目），均以0～3分的4级评分法，分值范围0～21分，总分越低代表患者睡眠质量越理想，＞7分则需要临床采取护理干预，若超出12分说明睡眠质量非常差。针对不同评分结果制订心理分级标准，其中对SRQ-20评分8～15分、PSQI 7～15分的孕妇实施舒适环境与人文关怀的三级心理护理；对于自我感觉次日有疲倦感、食欲改变或伴有中度疼痛的孕妇采用认知行为疗法和强化家庭支持系统的二级心理护理；若SRQ-20评分总分＞15分、PSQI＞15分，或出现夜间基本无睡眠以及孕妇及家属对疗效及现状无法接受等现象，则予以时间观疗法及易术心理剧的护理措施。

（3）术中手术标本的标识与核对：孕妇排空膀胱，协助其取仰卧位，必要时取半坐卧位或侧卧位，以孕妇舒适为宜，脐穿时给予低流量吸氧，采用医护患一体化的方式共同核对手术病例/条码、孕妇诊疗通知单、手术类型及是否双胎取样，确认无误后由超声引导医生与手术医生共同进行超声定位，再次核实双胎示意图上双胎的相对位置。护士则提前和主治医师共同对接手术方案和所需器械，以便提前依照使用顺序分别归类摆放，确保术中准确快速地传递用品以及配合穿刺。同时标记胎盘分前后壁，其中双胎之一若有结构异常用异常胎标记，双胎输血综合（TTTS）用供血胎和受血胎标记，选择性宫内胎儿生长受限（sIUGR）这种体重差异较大的用大胎、小胎标记，对于没有差别的直接用两个胎儿的相对位置标记，抽取标本核对无误后医护患在标本核对表上签名确认。护士在双胎示意图上分别标记第1针和第2针，双胎示意图跟随手术病例归档，扫描后上传病例管理系统。

（4）术后护理：①远程家庭教育管理。医护人员在孕妇手术当天建立微信群，由主治医师与护士共同管理，于每日19:00—22:00，结合个体发展与评估结果开展为期4周的健康教育管理，内容包括嘱咐其密切观察穿刺点有无红肿、渗血，保持穿刺点敷料干燥,多卧床休息,避免重体力劳动,禁止性生活,观察有无早产、胎膜早破等并发症，如有腹痛、阴道流血、流液、发热等情况及时就诊,叮嘱其加强营养，以促进胎儿的生长发育等。胎儿出生后以电话随访的方式询问其生长发育情况，尤其针对行射频消融选择性减胎的孕妇注意新生儿神经系统发育情况。②结果追踪。术后及时查看报告是否发放，查看双胎位点是否一致，并登记在手术记录中。所有送检结果异常者第一时间通知患者回院取报告咨询医生，必要时做好选择性减胎安排。③术后随访。术后1个月电话随访有无发生术后并发症。胎儿出生后半年随访生长发育情况，双胎外貌是否相像，出生后是否行相关检验检查，检查结果与产前诊断结果是否一致,行射频消融选择性减胎的尤其注意神经系统发育情况。

1.4 观察指标

（1）心理状态：采用由杨延忠、黄丽修订的中文版正负性情绪量表（PANAS）[8]对两组患者进行评定，该量表由20项描述不同情绪、情感的条目测评其的正负性情绪。评分值介于10～50分，若其中 1，3，5，9，10，12，14，16，17，19 条目选项的正性情绪评分值较高，说明注意力较为集中，情绪较为愉悦，若分值低表示淡漠。反之若包含其它条目选项的负性情绪得分较高，则表示个体主观较为痛苦，若分值低说明镇定。

（2）妊娠结局：通过自制观察表，记录两组孕妇早产、产褥感染、剖宫产、胎儿宫内窘迫以及巨大儿5种妊娠结局的发病例数，人数越多表示该组护理效果越好，反之则较弱。（早产+产褥感染+剖宫产+胎儿宫内窘迫+巨大儿）/例数×100%＝不良妊娠结局总发生率。

（3）护理满意程度：研究小组自制满意度调查表，对比两组患者对临床护理的满意程度，以100分为满分值，＞90分非常满意，70～90分为满意，60～70分为基本满意，＜59分则是不满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对调查数据进行分析，符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较行χ2检验；等级资料构成比较进行秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组心理状态比较

干预前，两组心理状态评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组负性情绪评分低于对照组，正性情绪评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心理状态评分比较(分)

2.2 两组妊娠结局比较

干预后，观察组妊娠结局优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较

2.3 两组护理满意程度情况

干预后，观察组对临床护理满意程度高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者护理满意程度比较

3 讨论

出生缺陷是指胚胎在母体发育过程中受多种因素影响发生功能代谢异常，以骨骼、消化道和血管畸形为主的先天性发育异常，为出生缺陷疾病的重要组成部分，其中消化系统畸形与染色体异常密切相关[9]。此类患儿出生后将出现喂食困难、排便延迟等症状，产前诊断及筛查作为临床针对防控新生儿出生缺陷的二级防控，早期诊断可减少围产儿发病与死亡率，对促进优生优育及降低出生缺陷率尤为关键。有研究[10]表明，遗传是出生缺陷疾病的主要影响因素，染色体数目和大片段结构异常等染色体畸变占出生缺陷遗传学病因的80%以上，因此于产前对具有胎儿染色体异常的高危孕妇进行介入性诊断是避免染色体异常患儿出生必不可少的手段。然而据相关指南[11]，临床尚未明确指出双胎妊娠介入性产前诊断不同取样技术的安全性，且其手术操作远较单胎复杂，容易出现取样错误，手术并发症的发生率也高于单胎，故科学规范的整体护理对减少相关流产率、提高孕妇对临床护理满意程度至关重要。

循证护理是临床护理硕士研究生的重要必修课程[12]，是应用最新、最佳证据开展循证护理实践的行为能力，案例库中的案例内容通常以引发循证护理思考为原则，紧扣常见病的护理热点与问题。收集质量好的案例进行分析、编排，详略恰当地展现案例内容，设计具有动态性、新颖性、先进性。基于此，本研究在成立专业护理干预小组的基础上，通过循证案例库的建立，由临床医护人员通过审慎、明确且结合相关临床经验、服务对象需求，运用定量和定性的方法证据检索，分类与效果评价，提高最佳护理证据的科学性，以配合优化、分级心理护理和远程家庭教育管理[13-14]。结果显示，干预后，观察组负性情绪评分低于对照组，正性情绪评分高于对照组；观察组妊娠结局优于对照组；观察组对临床护理满意程度高于对照组。

经原因分析在于，本研究以解决实际问题为目标，在采用具有开放和启发性的循证案例库的基础上，结合临床实际，甄别、评判证据并做出取舍，改变以往传统护理活动仅限于证据检索的判断，最大程度地预测护理效果，实现了临床实践阶段的拓展[15]。考虑到护理安全管理作为管理、技术和教育对策，可最大限度地减少临床差错事故，确保疗效。本研究以预防为主进行标记和识别，将隐患彻底消灭在萌芽状态[16]。由于疾病不确定感与生活质量间存在直接/间接关系[17]，抑郁、焦虑等负性情绪作为中介因素，可间接影响孕妇预后分娩结局，故本研究通过对传统心理疏导进行分级优化，依照个体心理变化及轻重予以逐级递增的护理措施，发掘并专注于置身困境中个体的自身力量，缓解不良情绪，降低手术并发症的发生，对手术成功和母胎健康具有重要意义[18]。

综上所述，在双胎妊娠介入性产前诊断手术中实施基于循证案例库的优化护理，可缓解焦虑、抑郁等负性心理情绪，减少胎死宫内和流产等不良妊娠结局,以提高护理满意程度。