住院癌症患者缓和照护需求筛查工具的汉化及临床验证

周娅楠，李丽

缓和照护（palliative care）旨在改善罹患威胁生命疾病的患者的生活质量［1］，其在癌症患者中实施的有效性已经得到广泛证实［2-5］。充分识别需要接受缓和照护的患者是开展缓和照护服务的第一步。我国缓和照护工作尚处于起步阶段，让每一位癌症患者在患病过程中能够随时获得缓和性的照护既缺乏现实条件，也会使缓和照护资源利用效率大幅度下降。缓和照护需求筛查相关工具的开发与利用可以帮助医护人员快速判断患者对缓和照护的需求，并使医护人员能够适时地为癌症患者提供缓和照护相关服务，有助于优化缓和照护资源的配置。但目前，国内可用于快速筛查、识别癌症患者缓和照护需求的工具较少。

GLARE等［6］于2011年基于美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《缓和照护临床实践指南》［7］，编制了缓和照护需求筛查工具（PCST）。PCST从癌症轨迹、功能状态、癌症并发症、共病情况及缓和照护特定问题5个角度出发评估门诊癌症患者对缓和照护的需求，共包含9个条目，得分范围为0～13分，为他评量表。考虑癌症患者的医疗资源使用情况对于其缓和照护需求评估具有独特的价值和意义，GLARE等［8］于2014年对PCST进行了修订，在原量表中增加了1个条目“住院时间延长”，并将反映癌症患者共病情况的1个条目拆分为2个条目。经修订的PCST共包含11个条目，可用于评估住院癌症患者对缓和照护的需求。修订后的PCST亦为他评量表，得分范围为0～14分，得分越高，提示患者对缓和照护的需求程度越高。PCST内容效度比（CVR）为-0.42～1.00，Cronbach's α系数为0.808。以5分作为缓和照护需求筛查的界值（癌症患者PCST得分≥5分，可认为患者对缓和照护服务有需求），PCST阳性预测值（PPV）为80%，阴性预测值（NPV）为44%［8］。PCST用于评估住院癌症患者缓和照护需求的有效性和临床可行性已被多项研究证实［9-10］，并且PCST已被翻译和修订成多种语言版本，其测量学特性已在多种文化背景下得到验证。本研究通过对PCST进行汉化并检验中文版PCST信效度，探讨PCST在识别我国住院癌症患者缓和照护需求中的适用性，以期为肿瘤相关科室医护人员提供可用于识别癌症患者缓和照护需求的普适性评估工具，进而助力提升临床缓和照护服务的可及性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年12月至2021年5月，采用便利抽样法，选取入住海军军医大学第三附属医院肿瘤科、生物治疗科、介入科、中西医结合科的癌症患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）被确诊为癌症且对诊断知情，癌症分期不限；（3）了解本研究的目的，自愿参与本研究。排除标准：（1）存在听力、表达障碍和认知功能障碍；（2）在开展调查研究过程中，患者本人或其家属临时要求退出研究。

在进行条目筛选和量表的测量特性评价时，样本量通常需为条目数（英文版PCST共包含11个条目）的5～10倍［11］，同时考虑拒访、无效问卷和抽样误差，再将样本量扩大20%，确定最终所需的样本量为138。本研究已通过海军军医大学第三附属医院伦理委员会审批，审批号为EHBHKY2021-K-027。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由课题组结合既往文献自行设计，内容由癌症患者的一般人口学资料和疾病相关情况两部分组成。其中，一般人口学资料包括性别、年龄、性格、宗教信仰、文化程度、居住地、婚姻状况、子女数、职业（史）、家庭月收入、患者身份（医保/自费患者）、主要照顾者等，疾病相关情况包括原发肿瘤位置、癌症分期、患病时长、现行治疗方案、共病数量、癌症症状数量、过去6个月因癌症就诊的次数、营养风险筛查（NRS 2002）评分［12］、生活自理能力［13］。

1.2.2 中文版PCST

1.2.2.1 PCST的翻译 课题组在获得原量表开发者授权后，按照Brislin跨文化翻译模型对量表进行翻译［14］。由2名母语是汉语且擅长英文笔译、英语写作的医学博士独立对英文版PCST进行直译，其中1人参加过安宁缓和医疗专题学习培训。研究者和翻译者以英文版PCST为参照对2版译稿进行比对、整合，形成中文版PCST初稿（H1）。2名从未接触过英文版PCST且具有海外留学经历的翻译人员（1名医学博士、1名社会学博士）将H1回译成英文版PCST。课题组成员和2名回译人员将回译后的英文版PCST与原英文版PCST进行比较，修正翻译过程中出现的翻译偏差，形成中文版PCST初稿（H2）。

1.2.2.2 专家咨询 采用圆桌会议方式召开专家咨询会，邀请7名具有中级及以上职称的肿瘤、安宁缓和医疗领域专家（从业≥10年的肿瘤内科副主任医师2名、从业≥15年的临床护理学教授3名、从业≥20年的肿瘤内科主任护师1名、从业≥5年的心内科主管护师1名，其中后两者为中华护理学会安宁疗护专科护士）对H2的条目表述、内容能否较好地反映癌症患者缓和照护需求的概念、内容效度进行评价。对于反映癌症患者共病情况的2个条目，即“任何严重的共病”和“其他任何使照护复杂化的情况”，3名专家提出患者符合其中任一条，抑或满足全部条件，均只得1分，故可将2个条目合并为1个条目，以降低量表的复杂程度；英文版PCST［6］将“其他任何使照护复杂化的情况”界定为“肝脏疾病、中晚期肾脏疾病、中晚期心脏疾病、中晚期慢性阻塞性肺疾病、导致功能丧失≥50%的脑卒中等限制生命或使照护复杂化的疾病”，而上述内容亦体现的是共病对癌症患者缓和照护需求的影响，故建议将2个条目合并表述为“任何严重的或导致治疗与护理复杂化的共病”。结合相关文献［9-10，15-16］，7名专家一致认为应将艾滋病、痴呆、压力性损伤纳入共病情况评估范畴。1位专家建议将“患者住院时间延长”修订为“患者住院时间延长（超过科室平均住院时间）”。

1.2.2.3 预调查 采用便利抽样法，选取5名具有中级及以上职称且参加过安宁缓和医疗专题学习培训的护士（2名来自肿瘤内科、1名来自中西医结合科、1名来自介入科）作为调查对象，邀请其对量表的条目内容、语义清晰度及可理解度进行评价。5名护士均能正确理解条目的含义；有2名护士提出，“患者有难以控制的症状”中的“难以控制”，以及“患者／家属有与癌症诊断或治疗有关的中至重度困扰”中的“中至重度”较难界定，应使用指标或参数对其加以量化；5名护士均认为应由具有5年及以上工作经验且参加过安宁缓和医疗专题学习培训的护士开展评估工作。采用主观抽样法，选取20例住院癌症患者进行预调查。从上述5名护士中选出2名护士（肿瘤内科、中西医结合科护士各1名）作为调查员，并对其进行统一培训。调查员采用统一的指导语向患者及其家属解释说明问卷内容，并取得其明确同意后，采用量表对患者进行调查，以评价评分者间信度。调查员完成筛查工作的时间为5～10 min；调查员和调查对象均表示，指导语和条目简明、易于理解、无歧义，量表可操作性强。于3 d后采用同一问卷再次对该人群进行调查，以评价量表的重测信度。

参照专家意见并结合预调查结果对量表加以修订，最终形成中文版PCST。中文版PCST共10个条目，得分范围为0～14分。除条目2采用分级评分法外，其余条目均采用二分类计分法，即选择“是”计1或2分，选择“否”计0分，各条目得分相加即为总分，总分≥5分提示癌症患者对缓和照护服务有需求，见表1。

表1 中文版PCSTTable 1 The Chinese version of Palliative Care Screening Tool

1.3 调查实施 招募调查员，并对其进行统一培训，以减少调查误差及偏倚。在正式调查前，调查员向癌症患者解释本研究的目的，并征得其与相关科室负责人的同意。调查员于患者住院期间采用中文版PCST以“面对面”的方式对其进行评估，并通过查阅患者住院病历、现场提问的方式，提取、采集调查对象的一般资料信息，并对信息的真实性、准确性进行核实，若有疑问，及时向患者和/或其主管医生询问。

1.4 统计学方法 采用“双录入”的方式录入资料，采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法。采用临界比值法和条目总分相关法进行项目分析。将被测者按总分高低排列，得分前27%者为高分组，得分后27%者为低分组，通过两独立样本t检验得出各条目的临界值（CR值），比较高分组和低分组各条目的得分差异，若差异无统计学意义，则考虑将该条目剔除。采用Pearson相关进行条目与总分的相关性分析。采用专家评价法评价中文版PCST的内容效度。每个条目采用Likert 4级评分法，“不相关”～“非常相关”分别赋值1～4分，计算量表水平的平均内容效度指数（S-CVI）和条目水平的内容效度指数（I-CVI）。比较不同特征癌症患者的缓和照护需求筛查结果，以评价量表的已知族群效度。采用Cronbach's α系数和Guttman折半系数评价量表内部一致性。采用Pearson相关评价评分者间信度和量表的重测信度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 预计对200例癌症患者进行调查，其中27例患者因调查的问题较为敏感、家属拒绝参加而中途退出研究，最终共对173例患者进行调查。173例癌症患者中，男106例（61.3%）；年龄33～82岁，平均年龄（59.8±10.8）岁；文化程度为初中及以下者115例（66.5%）；73例（42.2%）居住于城区；169例（97.7%）已婚；58例（33.5%）职业（史）为农民；57例（32.9%）家庭月收入为6 001～9 000元；133例（76.9%）为医保患者；100例（57.8%）主要照顾者为配偶；100例（57.8%）原发肿瘤位置为肝胆；癌症Ⅳ期患者150例（86.7%）；123例（71.1%）现接受化疗（包括常规静脉化疗、靶向治疗、免疫治疗），26例（15.0%）现接受对症治疗。173例癌症患者一般资料具体见表2。

2.2 173例癌症患者中文版PCST得分情况 173例癌症患者中文版PCST筛查得分为1～11分，平均得分为（4.35±1.82）分，以5分作为缓和照护需求筛查的界值，35.3%（61/173）的患者对缓和照护服务有需求。173例癌症患者PCST总得分分布情况见图1。164例（94.8%）患者在条目1上得2分；分别有3例（1.7%）、117例（67.7%）、40例（23.1%）、10例（5.8%）、3例（1.7%）患者在条目2上得0、1、2、3、4分，173例癌症患者平均ECOG功能状态得分为（1.37±0.70）分；分别有4例（2.3%）、28例（16.2%）、20例（11.6%）、73例（42.2%）、43例（24.9%）、4例（2.3%）、5例（2.9%）、9例（5.2%）患者在条目3、4、5、6、7、8、9、10上得1分。

图1 173例癌症患者中文版PCST得分分布情况Figure 1 Distribution of the Palliative Care Screening Tool scores in Chinese version for 173 cancer patients

2.3 中文版PCST的信效度分析

2.3.1 项目分析 中文版PCST条目的CR值为0.621～8.820，除条目1、8外，其余条目的CR值均达到显著水平（P＜0.05）。各条目得分与量表总分的相关系数为0.161～0.795（P＜0.05），除条目8外，其余条目得分与量表总分的相关系数均＞0.200。PCST主要用于识别有缓和照护需求的癌症患者，癌症分期和患者/家属主动要求进行缓和照护分别是反映癌症患者客观需求和主观需求的重要指标，经课题组研究、讨论后一致认为条目1、8宜保留。

2.3.2 内容效度 中文版PCST的I-CVI为0.429～1.000，S-CVI为0.943。其中条目9的I-CVI为0.429（＜0.900），其余条目的I-CVI均为1.000。经专家研究、讨论后一致认为条目9宜保留。理由如下：（1）患者对缓和照护服务的需求程度越高，其身心社灵需求也越难以被肿瘤治疗团队满足，这也导致肿瘤治疗团队常需要向缓和照护领域的专家寻求帮助与指导，从而做出正确决策；（2）当患者对缓和照护服务的需求程度较高时，患者疾病转归情况多不良，此时医务人员易出现哀伤情绪，遭受伦理和道德困境，其也需要得到来自缓和照护领域专家的支持，这与NCCN《缓和照护临床实践指南》［7］倡导的理念相一致，故该条目可从侧面反映癌症患者对缓和照护服务的需求程度。

2.3.3 已知族群效度 不同缓和照护需求癌症患者的年龄、子女数、患病时长、癌症症状数量、过去6个月因癌症就诊次数、NRS 2002评分、生活自理能力比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同缓和照护需求情况的癌症患者基本特征比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the screening results of the Chinese version of the Palliative Care Screening Tool in Cancer Patients by different characteristics

2.3.4 信度 中文版PCST的Cronbachs'α系数为0.612，Guttman折半系数为0.538；评分者间信度系数为0.967（P＜0.001），量表的重测信度系数为0.960（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 项目分析 本研究严格遵循Brislin量表引进原则，对英文版PCST进行翻译和文化调适。中文版PCST条目的CR值为0.621～8.820，除条目1、8外，其余条目的CR值均达到显著水平，说明中文版PCST量表具有通过得分高低区分不同层次缓和照护需求的能力。相关性分析结果显示，各条目得分与量表总分的相关系数为0.161～0.795，除条目8外，其余条目得分与量表总分的相关系数均＞0.200，说明条目对量表整体构成有帮助。

3.2 中文版PCST效度良好 中文版PCST I-CVI为0.430～1.000，S-CVI为0.940，提示中文版PCST具有较良好的内容效度，量表内容能够较好地反映癌症患者缓和照护需求的概念。既往研究结果显示，癌症患者的功能状态、营养状况、症状负担、医疗资源使用情况是判断患者有无缓和照护需求的重要指征［17］。本研究发现，采用中文版PCST对癌症患者进行评估时，不同缓和照护需求癌症患者的生活自理能力、NRS 2002评分、癌症症状数量、过去6个月因癌症就诊次数比较，差异有统计学意义，提示中文版PCST具有区分不同特征癌症患者缓和照护需求的能力。其他国家学者也采用多种方法对PCST的效度进行了评价，如美国学者GLARE等［8］通过方差分析法比较了生存时间为＜3个月、3～6个月和＞6个月的癌症患者的PCST得分，证明了PCST具有良好的已知族群效度；德国学者OSTGATHE等［9］通过Pearson相关分析了癌症患者PCST得分与综合版姑息结局量表（IPOS）得分的相关性，发现PCST具有良好的效标效度，并通过比较不同特征癌症患者的PCST得分，进一步证实了PCST具有较好的已知族群效度。

3.3 中文版PCST信度良好 中文版PCST评分者间信度为0.967，说明中文版PCST条目的表述客观、准确，筛查者对条目的理解较一致；重测信度为0.960，说明中文版PCST具有良好的稳定性和等同性。中文版PCST的Cronbach's α系数为0.612，Guttman折半系数为0.538，内部一致性一般，这可能与PCST从患者客观病情和主观需求两个角度出发评估癌症患者对缓和照护的需求，各条目间存在一定的异质性有关［14］，但这也说明了量表条目间彼此独立，量表存在内容重复情况的可能性较低［18］。中文版PCST的Cronbach's α系数（0.612）与德文版（0.600）基本一致［9］，但明显低于英文版的0.808［8］。翻译版量表的内部一致性系数均低于原版，可能与以下两点有关：（1）与原版PCST开发研究的调查对象仅为胃肠道肿瘤患者不同，德文版和中文版PCST译制研究的调查对象更加多样化。德文版PCST译制研究选取了呼吸内科、血液科/肿瘤科、妇科和姑息医学科患者作为研究对象，而中文版PCST译制研究则将肿瘤科、介入科、中西医结合科、生物治疗科患者作为调查对象。研究间调查人群的异质性可能是导致量表内部一致性评价结果呈现较大差异的重要原因。（2）不同国家和地区缓和照护的发展程度不一，医护人员、患者及其家属对缓和照护的认知亦不一，其对量表的解读、使用差异会导致量表内部一致性评价结果也存在差异。

3.4 中文版PCST评估结果分析及其在临床中的应用效果 本研究结果显示，173例癌症患者中，69.4%（120/173）的患者ECOG功能状态评分＜2分；仅有4例（2.3%）患者发生严重癌症并发症；28例（16.2%）患者存在共病现象。虽然173例癌症患者中，86.7%（150/173）的患者为癌症Ⅳ期患者，但患者功能状态良好、严重并发症发生率较低、共病患病率低可能是导致本研究癌症患者平均PCST得分相对较低的原因。在缓和照护特定问题的筛查中，在条目6上得1分者占比达42.2%（73/173），但在条目8上得1分者占比仅为2.3%（4/173）。究其原因，一方面可能与本研究纳入的患者大部分还在接受积极的抗癌治疗，其暂未考虑相关事宜有关，另一方面可能与癌症患者及其家属缺乏对安宁疗护、缓和照护的认知有关。此外，只有5例（2.9%）患者在条目9上得1分。其原因可能是本研究纳入的大部分患者功能状态和营养状况良好〔88.4%（153/173）的患者NRS 2002评分＜3分〕，具备良好的生活自理能力〔69.4%（120/173）的患者生活基本自理〕，严重并发症发生率较低，故肿瘤治疗团队做出决策，以及确立照护目标时所遇到的困难较少。以5分作为缓和照护需求筛查的界值，35.3%（61/173）的患者对缓和照护服务有需求，这一结果与GLARE等［8］（34.0%）、OSTGATHE 等［9］（36.9%）、LE等［10］（44.0%）的研究结果较为一致，说明中文版PCST有助于识别有缓和照护需求的患者，促进有限医疗资源的合理、最大化利用，避免医疗卫生资源的浪费。完成筛查工作的时间为5～10 min，长于GLARE等［8］研究中的3～5 min。分析该现象产生的原因，一方面是调查员对患者的基本情况了解不够全面，另一方面是由于缓和照护尚未被癌症患者熟知，调查员需要花费较多的时间向患者介绍缓和照护的概念与意义，并对患者及其家属提出的问题进行力所能及的解答。

3.5 癌症患者缓和照护需求筛查的注意事项 缓和照护是肿瘤综合治疗的重要组成部分，应该贯穿恶性肿瘤患者治疗的全周期。早期缓和照护的介入，在延长肿瘤患者生存时间、提高其生活质量，甚至改善患者家属心理状态等方面均起着重要作用［2-5］，但目前，对于缓和照护的介入时机尚有争议。研究结果表明，将患者的疾病状况与其对缓和照护的主观需求结合起来以进行综合评估，可能是明确缓和照护介入时机的有效方法［19-22］，这也进一步提示中文版PCST可用于住院癌症患者缓和照护需求筛查，且具有较强的科学性。在150名癌症Ⅳ期患者中，仅有36.7%（55/150）的患者PCST得分≥5分；在PCST得分＜5分的61例患者中，9.8%（6/61）的患者为早、中期（Ⅱ、Ⅲ期）癌症患者。相较于晚期癌症患者，早、中期癌症患者拥有更多的治疗机会。在疾病早期即为患者提供心理、信息、社会支持，可使其从缓和照护中获益更大。但值得注意的是，及时评估癌症患者对缓和照护的主观需求情况，虽有助于早期发现在疾病早、中期即对缓和照护服务有需求的患者，但也可能导致缓和照护的过度介入，从而让有限的缓和照护资源变得更加紧张。因此，建议临床医务人员采用中文版PCST从患者的疾病状况和其对缓和照护的主观需求两方面出发筛查患者的缓和照护需求，进而避免缓和照护不当介入给患者带来的不利影响。

3.6 本研究的局限性 本研究未测量中文版PCST的效标效度、灵敏度及特异度。其原因有三：一是本研究聚焦正在接受病因治疗的癌症患者，研究开展之时，国内尚无可用于识别此群体缓和照护需求的工具，缺乏外部评判标准；二是缓和照护并无具体的执行标准，不同的医疗机构基于自身的医疗技术水平、硬件设备配置情况及对医学人文的理解，可能对缓和照护需求筛查产生不同的理解，从而导致不同的实践，因此缓和照护需求筛查有效性的判断标准尚存分歧；三是，参考相关文献，缓和照护需求筛查相关工具一般是在接受缓和照护咨询的患者中被验证［9，19］，或者可将基于缓和照护需求筛查工具得出的结果与基于《缓和照护临床实践指南》得出的结果进行对比分析，从而验证缓和照护需求筛查相关工具的可靠性和有效性［8］，但目前暂不具备开展上述研究的条件。此外，PCST可用于全部癌症患者缓和照护需求的筛查，不论疾病分期，但本研究纳入的研究对象主要是晚期癌症患者，样本代表性略显不足，这在一定程度上影响了中文版PCST的验证结果。下一步应扩大样本来源，在更广泛的癌症患者中对中文版PCST进行进一步验证，最终为住院癌症患者缓和照护需求筛查提供科学的参考标准。

总之，中文版PCST具有良好的信效度，操作性良好，可供临床用于筛查有缓和照护需求的癌症患者，并可为缓和照护的早期介入提供依据，但仍需在更多的医疗机构/癌症中心及癌症患者中对中文版PCST进行深入验证，并对其做进一步修订完善。同时，也须大力研制更符合我国文化背景和临床实践需求的缓和照护需求筛查相关工具。

作者贡献：周娅楠负责研究设计、研究计划实施、统计学处理、结果分析、结果解释和论文撰写，并对文章整体负责；李丽负责监督管理、文章的修订与质量控制。

本文无利益冲突。