基于安德森模型的儿童基层就医意愿及影响因素研究

徐碧霞，林小丹，姚卫光

作者有言：

儿童就医机构选择呈现较明显的就近特征，但儿童群体基层就医意愿偏低，低基层就医意愿的出现说明目前我国基层医疗卫生机构未能很好地发挥其距离近的独特优势之一。

研究发现，地理可及性、基层卫生服务满意度、就医次数是影响儿童基层就医意愿的主要因素。为此，要推动构建科学、有序的儿童就医格局，需要进一步巩固基层医疗卫生机构与社区居民近距离接触的地理优势，并从人员配置、硬件设施、候诊环境等多个方面改善患儿的基层就医体验。与此同时，还需要加强相关理论研究与实践探索，为政府有关部门采取措施加强儿童医疗服务改革提供参考依据。

生育政策调整背景下，我国儿科医疗资源总量不足与儿童医疗服务需求增长之间的矛盾日益突出［1-2］，儿童医院和大医院儿科接诊患者负担过重，基层医疗卫生机构未能很好地起到分流患儿的作用［3-4］。以广东省为例，2019年全省开设儿科的医疗机构数量比2013年减少了54家，较多社区卫生服务机构（89.3%）和乡镇卫生院（40.4%）尚未设立儿科［5］，提示基层儿童医疗资源紧缺可能是患儿“趋高就诊”的原因之一。根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》的内容，“十四五”期间我国将全面推进“健康中国”建设，加快建设分级诊疗体系［6］。基层首诊制作为分级诊疗制度的主要突破点，对于形成科学、有序的儿童就医秩序具有重要意义［7］，但一项关于我国居民基层首诊意愿的荟萃分析结果显示，我国居民的基层首诊意愿仅为61.4%［8］，儿童患病后首选基层医疗卫生机构就医的比例则更低［9］。在国家积极推进分级诊疗制度的政策背景下，针对儿童的有序就医格局尚未形成，主要症结之一在于基层医疗卫生机构儿童医疗服务能力弱化，导致儿童基层首诊未能很好落实。因此，分析儿童基层就医意愿的影响因素具有一定的现实意义与应用价值。本研究以安德森模型为理论依据，旨在了解儿童基层就医意愿并分析其影响因素，探究影响儿童基层就医行为的主要障碍，为提升基层医疗卫生机构儿童服务能力及改善儿童就医行为提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究开展时间为2021年3—7月，以0～14岁儿童为研究对象，以0～14岁儿童的监护人为调查对象。调查对象的抽取分线上、线下两部分：在广州市城区2家三级甲等综合医院、3家社区卫生服务中心，以及公园、广场等公共场所，开展线下偶遇抽样调查；借助“问卷星”平台开展目的抽样，通过微信群向儿童的监护人发放电子问卷。共回收问卷600份，包括线下问卷306份、线上问卷294份，其中有效问卷501份（线上242份、线下259份），问卷有效率为83.5%。调查对象纳入标准：（1）在广州市居住时间≥1个月；（2）有基层医疗卫生机构就医经历。排除标准：（1）存在认知功能障碍；（2）不愿配合调查。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 安德森卫生服务利用行为模型于1968年由Andersen创建，是分析个体服务利用与选择的权威模型［10］。初始模型包括倾向特征、使能资源、需求3个方面，用于分析不同家庭利用医疗服务的影响因素。50多年来，随着模型在大量实践中的不断修正，其研究对象从家庭转向个人，影响因素也涵盖了情景特征、个人特征、健康行为、健康结果4个维度［11］。本研究基于安德森模型，参考相关文献［12］，由课题组自行设置调查问卷，并经预调查及多次小组讨论后形成最终问卷，内容涵盖儿童及其监护人的基本情况、健康状况、签约家庭医生和基层就医情况、就医医疗机构选择及原因等。问卷中对于基层就医意愿影响因素的设置为：（1）情景特征与个人特征，包括倾向特征（儿童性别、年龄、居住地）、使能资源（是否为本地户籍居民、家庭月收入、医疗保险类型、是否已购买商业医疗保险、家长受教育程度、主要照顾者、离家最近的医疗机构、家长对分级诊疗制度了解程度、是否已签约家庭医生）、需求因素（自评健康状况）；（2）健康行为，即最近一年到基层医疗卫生机构就医次数；（3）健康结果，即家长对基层医疗服务总体满意度。问卷在本研究中应用的Cronbach'sα系数为0.704，效度KMO值为0.920，内部一致性良好且P＜0.001。

1.2.2 调查与质控方法 线上调研在问卷管理后台设置同一设备或IP地址仅能提交一次问卷，作答无遗漏后方可成功提交。组织调查员进行统一培训，讲解线下调研注意事项，纸质问卷由调查对象现场填写，填写完毕后由调查员对纸质版问卷填写情况进行检查，减少漏填、错填的发生。调查问卷回收完毕后进行双人录入，采用Excel 2013软件建立原始资料数据库并进行逻辑纠错。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，儿童基层就医意愿的影响因素分析采用单因素有序Logistic回归和多因素有序Logistic回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童及其监护人的基本情况 纳入的501例0～14岁儿童中，男童290例（57.9%），女童211例（42.1%）；年龄为0～3岁205例（40.9%），4～6岁141例（28.1%），7～14岁155例（30.9%）；居住在城镇427例（85.2%）、农村74例（14.8%），见表1。

表1 儿童及其监护人的基本情况（n=501）Table 1 Basic information about children and their guardians in this study

2.2 儿童基层就医意愿及原因 501例儿童家长中，愿意、一般、不愿意到基层医疗卫生机构就医者分别为183例（36.5%）、220例（43.9%）、98例（19.6%）。患常见病时，首选到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）就医者132例（26.3%），首选到大医院（综合医院、妇幼保健院、儿童专科医院）就医者355例（70.9%），首选到私人诊所、自行处理或其他者14例（2.8%）。患常见病时，家长首选到基层医疗卫生机构就医的原因分别为距离近（83.3%，110/132）、候诊时间短（40.9%，54/132）、有儿科/全科门诊（36.4%，48/132），家长首选到大医院就医的原因分别为距离近（50.7%，180/355）、儿科医疗资源丰富（50.4%，179/355）、有儿科/全科门诊（49.9%，177/355）。

2.3 儿童基层就医意愿的影响因素分析

2.3.1 儿童基层就医意愿影响因素的单因素有序Logistic回归分析 以基层就医意愿为因变量（赋值：不愿意=1，一般=2，愿意=3），以情景特征与个人特征、健康行为、健康结果的15个因素为自变量，进行单因素有序Logistic回归分析。结果显示，家庭月收入、家长受教育程度、离家最近的医疗机构、家长对分级诊疗制度了解程度、最近一年到基层医疗卫生机构就医次数、家长对基层医疗服务总体满意度是儿童基层就医意愿的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 儿童基层就医意愿影响因素的单因素有序Logistic回归分析Table 2 Univariate ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of intention to seek healthcare in primary healthcare institutions among children

2.3.2 儿童基层就医意愿影响因素的多因素有序Logistic回归分析 以儿童基层就医意愿为因变量（赋值：不愿意=1，一般=2，愿意=3），对单因素分析中具有统计学意义的6个自变量进行多重共线性诊断，方差膨胀因子（VIF）均＜10（VIFmin=1.017，VIFmax=1.275），表明6个自变量与因变量之间不存在多重共线性，即可全部纳入多元回归分析。回归模型显著（P＜0.001），拟合效果良好（P＞0.05）且通过平行性检验（P=0.132）。多因素有序Logistic回归分析结果显示，离家最近的医疗机构、最近一年到基层医疗卫生机构就医次数、家长对基层医疗服务总体满意度是儿童基层就医意愿的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 儿童基层就医意愿影响因素的多因素有序Logistic回归分析Table 3 Multivariate ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of intention to seek healthcare in primary healthcare institutions among children

3 讨论

3.1 广州市儿童“趋高就诊”问题突出，分级诊疗制度建设任重道远 广州市儿童基层就医意愿仅为36.53%，超七成受访家长在儿童患常见病时首选到儿童专科医院、妇幼保健院、综合医院等大医院就医，只有不到三成的家长首选社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构就医。与广东省内和广州市内普通居民相比，广州市儿童基层就医意愿偏低［13-14］。这可能是由于国内针对分级诊疗的研究多集中在成年普通居民、慢性病患者等群体，分级诊疗在儿童医疗服务方面的理论研究与实践经验仍不多见［15］，相关实施细则的不足甚至缺乏可能对儿童就医意愿和家长选择首诊医疗机构产生一定影响。现阶段我国儿童医疗资源主要集中在儿童医院、妇幼保健院和综合医院儿科，医疗资源的集中分布造成儿童就医机构选择的集中化和就医行为的“趋高性”。一方面，儿童疾病对医生诊治水平要求较高、医患矛盾易被激发、基层儿童健康服务人员任务重/强度高/收入低等原因加剧了基层儿童健康服务人员的流失［16-17］；另一方面，较多基层医疗卫生机构不具备开设儿科门诊的条件，我国儿童医疗资源总量不足问题突出，不利于分级诊疗的实施。

3.2 地理可及性是影响儿童基层就医意愿的主要因素本研究通过居民从家步行到基层医疗卫生机构和到二级及以上医疗机构所需时间来衡量基层医疗卫生机构的地理可及性，研究发现，离家近是家长选择首诊医疗机构主要考虑的因素，这与刘宇春等［18］的结论一致，且儿童从家到基层医疗卫生机构的距离越近，其基层就医意愿越高，提示提高基层医疗服务的地理可及性有助于提升儿童的基层就医意愿。事实上多数儿童的就医行为遵循就近原则，这可能是因为就近就医有利于避免病情加重，也可能是因为家长日常多忙于工作事务，基层医疗卫生机构号源相对充足且候诊时间较短，就近就医可节省时间成本和医疗费用。我国基层医疗卫生机构大多邻近居民居住地，多数居民步行15 min左右即可到达，基层医护人员与附近居民彼此相对熟悉，医患关系相对融洽，有助于提高附近居民的基层就医意愿。然而居住地离二级或以上医疗机构更近的儿童更有可能就近到大医院就医，这可能是由于基层首诊制对儿童就医行为的约束有限，居住在大医院附近的儿童仍然可以较自由地选择就医医疗机构，加上基层医疗卫生机构的儿童健康服务能力难以与儿童医院、妇幼保健院等大医院相比，基层就医对儿童这一特殊群体而言缺乏行动上的激励和心理上的认同。

3.3 基层医疗服务满意度对儿童基层就医意愿影响较大 本研究发现，家长对基层医疗服务满意度低是儿童基层就医意愿的阻碍因素，家长对基层医疗服务总体满意度越低，到基层就医意愿越低。调研发现，受访家长普遍反映对基层医疗卫生机构医疗服务的不满主要集中在基层医疗卫生机构儿科医生不足或缺乏、基层医护人员容易误诊、相关检查或儿童用药缺乏3个方面，说明当前基层儿童服务能力与儿童卫生服务需求不相适应的问题仍然存在。在我国儿童医疗资源分布“头重脚轻”的现实背景下，基层儿童健康服务主要由全科医生承担，

由于诊疗能力不足和激励机制不完善等，基层医疗卫生机构全科医生多数不提供儿科医疗服务［3］，儿童基层首诊未得到较好落实。患方对儿童健康服务期望过高和对基层医疗卫生机构的不信任有可能会通过满意度影响儿童基层就医意愿。受制于国家基本药物目录和基层医疗设备的配置情况，儿童药品种类少、剂型单一、相关检查无法开展等问题限制了基层儿科的发展，患儿不得已“趋高就诊”，甚至出现“旁路就医”的现象。

3.4 就医次数对儿童基层就医意愿有一定影响 研究表明，健康状况较差的居民就医较频繁，其医疗费用负担相对较重，而以基层首诊为主要特征之一的分级诊疗制度能有效降低患者医疗费用，因而基层首诊更受健康状况较差患者的青睐［19］。本研究也有类似的发现，最近一年到基层医疗卫生机构的就医次数作为反映儿童基层就医行为的重要指标，实际上也反映了儿童的健康状况，基层医疗卫生机构在医疗费用低方面具有明显优势，

就医次数越多表明儿童的健康状况可能相对越差，为有效降低医疗费用而寻求基层卫生服务的可能性越高。也有可能是因为频繁到基层医疗卫生机构就医，居民更有可能感受到基层医疗卫生机构在推进儿童群体家庭医生签约服务、候诊环境、设施设备、费用报销力度等方面的变化，有利于提高儿童基层就医意愿。

4 建议与对策

4.1 “并驾齐驱”深化分级诊疗理论研究与实践探索加强儿童医疗资源供给侧结构性改革的系统研究，突出问题导向，找准阻碍分级诊疗的关键环节和主要障碍，为儿童就医格局的构建夯实理论基础。建立“省—市（地）—县（市、区）—基层”的卫生人才调查网络，

加强实践应用，借助大数据、地理信息系统等分析并掌握卫生紧缺人才的人员结构特征和区域分布特征。选取条件适宜的医疗机构开展儿童医疗服务分级诊疗试点，树立典型，总结推广基层医疗卫生机构开展儿童医疗服务的特色经验，以点带面逐步实现儿童基层首诊的全面落实。

4.2 “上下联动”均衡儿童医疗资源布局 将卫生紧缺人才培养纳入区域卫生规划，优先扩大儿科、全科、助产士等紧缺专业的招生规模，紧缺型卫生人才应优先向基层配置，配齐、配强基层卫生人才队伍。完善儿科医生转岗培训方案，鼓励经考核合格且符合条件的医生到儿科执业。适当限制大医院儿科规模扩张，鼓励儿童专科医院、妇幼保健院和综合医院的儿科医生到基层医疗卫生机构多点执业。鼓励大医院通过对口支援、组建医联体等方式加快优质儿童医疗资源下沉。加快基层医疗卫生机构信息化建设，通过管理一体化、资源共享和信息互联互通逐步实现医疗服务同质化。

4.3 “软硬兼施”提高居民基层就医满意度 重视基层医疗卫生机构儿科专科发展，结合儿童疾病谱变化，增强基层医生儿童诊疗能力，加强培训指导的精准度和有效性。加强基层医疗卫生机构与大医院儿童用药对接，保障基层医疗卫生机构儿童药品供应的完整性与稳定性，完善常用检查设备配置更新。实行“阶梯式”医保报销比例，探索不同病种在不同级别医疗机构就医的报销差距，通过拉开基层与大医院就医的报销差距引导居民基层首诊。发挥基层医疗卫生机构“距离近”的独特优势，开展就医指导、用药咨询、中药切片、智慧中医体质辨识、爱心医药箱设置、云药房配送到家等便民服务。加强分级诊疗精准宣传，继续推进儿童群体家庭医生签约服务，服务绩效评价以签约儿童的预约就诊率、首诊率、健康状况改善率、服务满意率等为重点，以家庭医生签约服务为“抓手”，切实提高儿童基层就医意愿。

综上所述，广州市儿童就医行为基本遵循就近原则，但儿童基层就医意愿仍有较大的提升空间。本研究发现，地理可及性、家长对基层医疗服务满意度和基层医疗卫生机构就医次数是广州市儿童基层就医意愿的主要影响因素。建议继续深化分级诊疗理论研究与实践探索，加强卫生系统内部的上下联动，以加快儿童医疗资源均衡布局，并通过改善基层医疗卫生机构的软件与硬件配置、提升基层医疗卫生机构儿童服务能力来实现患者满意度和基层就医意愿的提升。

如何建立针对儿童科学、有序的就医秩序是当前的主要难点之一，本研究基于安德森模型研究儿童基层就医意愿的影响因素，为构建科学有序的儿童就医格局提供了新的研究思路，具有一定的理论意义和应用价值，对未来制定有关儿科医生和全科医生培养、不同级别医院儿科医生分配政策方面也有一定参考意义。本研究的局限性在于仅在广州市城区开展调查，而广州市的儿童医疗资源配置在全省范围内属于相对较好层次，抽样的选择偏倚可能会对儿童基层就医意愿有一定影响，因此后续研究需扩大调查范围并进一步探讨儿童基层就医意愿的城乡差异及影响因素，为形成儿童科学、有序的就医格局提供依据。

作者贡献：徐碧霞、姚卫光负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文修订，对文章进行质量控制及审校；徐碧霞、林小丹负责数据收集与整理、统计学处理；徐碧霞负责结果的分析与解释、论文撰写；姚卫光对文章整体负责。

本文无利益冲突。