胆囊穿孔合并胃穿孔1例报告

罗秀平， 彭 鹏， 刘诗权， 覃蒙斌， 黄杰安

广西医科大学第二附属医院 消化内科， 南宁 530007

1 病例资料

患者男性，54岁，因“反复上腹部痛10余天，检查发现肝占位3 d”于2020年11月19日入本院。患者10余天前无明显诱因出现腹部疼痛，以上腹部为主，呈持续性胀痛，进食后疼痛加重，疼痛程度明显影响夜间睡眠，无放射至其他部位，伴有恶心、反酸、乏力，遂至当地医院就诊，查血常规：WBC 13.96×109/L ，Hb 92 g/L， PLT 472×109/L，NEU% 0.891；AFP 11.30 ng/mL；CEA 3.72 ng/mL;肾功能:血尿素680 μmol/L。2020年11月16日查上腹部CT平扫+增强示：(1)肝内叶多发占位性病变，考虑肝癌可能；(2)肝左外叶上段及肝右后叶下段肝内胆管结石或钙化灶；(3)胆囊小结石并胆囊炎。胃镜：慢性浅表性胃窦炎。初步诊断：原发性肝癌；胆囊结石并胆囊炎；慢性胃炎。治疗上予抗感染、护肝、护胃、止痛、补液等对症支持治疗。治疗后患者症状稍缓解，但仍反复，现为进一步诊治入本院就诊，门诊拟“肝占位性质待查”收入本科。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近5天每天4～5次水样黄色大便，小便正常，体质量无明显变化。既往病史：有高血压病史3年，收缩压最高180 mmHg，不规律服用降压药物(具体不详)。患者于2015年因“食管胃底静脉曲张破裂出血”至当地医院住院治疗(具体不详)。有痛风病史3年，至当地诊所予肌注及口服激素治疗(具体不详)。查体: 体温 36.5 ℃，脉搏 92次/min，呼吸 20次/min，血压 165/101 mmHg。满月面容，腹部可见紫纹，皮肤、巩膜无黄染。心、肺查体未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波; 肝脾触诊不满意; 全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张; Murphy征阳性，未触及包块，移动性浊音阴性; 听诊肠鸣音4次/min，未闻及血管杂音。血常规：WBC 9.95×109/L，Hb 91.00 g/L，NEU 9.07×109/L，NEU%0.911；超敏C反应蛋白(hsCRP)>200 mg/L；肝功能：DBil9.5 μmol/L，IBil 1.3 μmol/L， Alb 29.8 g/L，AST 144 U/L，ALT 108 U/L ；血沉(ESR) 108 mm；降钙素原(PCT)2.640 ng/mL；凝血四项：PT 18.20 s，PTA 51%，INR 1.52，FIB 5.55 g/L；2020年11月20日予腹部CT平扫示：腹膜炎，腹水；胆囊结石并胆囊炎；肝S3、S6、S8低密度灶；肝S3、S6钙化灶；两肺炎症，两侧胸腔少许积液。入院后予静滴头孢哌酮他唑巴坦(2次/d，2.25 g/次)+奥硝唑(2次/d，0.5 g/次)抗感染治疗，同时予降压、护肾护肝、调节肠道菌群治疗，次日患者腹痛症状加重。专科查体：腹部膨隆，可见紫纹。全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脏触诊不满意，脾脏触诊不满意。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。未闻及异常血管杂音。急查上腹部CT平扫+增强示：胆囊穿孔可能性大；胆囊结石并胆囊炎；腹膜炎，腹水；盆腔积液；肝S6、S8占位，性质待定；肝S3、S6小钙化灶；肝门及腹主动脉旁多发小淋巴结；两肺炎症，两侧胸腔少许积液(图1～2)。经普外会诊后考虑胆囊穿孔，具备急诊手术治疗指征，2020年11月21日遂转至普外科，行腹腔镜探查发现胃窦前壁有一穿孔，直径约1.0 cm，由于腹腔内炎症重、且广泛粘连，决定中转开腹行胃穿孔修补、胆囊切除术、肠粘连松解术(图3～4)。考虑手术创伤大、时间长，遂术后转ICU监护治疗。转入后ICU予静滴舒普深(1次/8 h，2 g/次)联合吗啉硝唑(2次/d，0.5 g/次)抗感染，控制血压、护胃、维持电解质及酸碱平衡、营养支持、术口换药等治疗。患者于2020年11月24日转入普通外科，转入后予护胃、降压、抗感染、护肾等对症支持治疗，经治疗，患者病情好转出院(图5为术后复查腹部CT平扫)，出院诊断：胆囊穿孔；胃窦穿孔；急性弥漫性腹膜炎；慢性胃炎；胆囊结石并急性胆囊炎；肝占位性质待查(Ca？)；两肺炎症；高血压3级 高危组；痛风(急性发作期)；医源性库欣综合征。

注：a.可见胆囊壁增厚; b.可见小结节稍高密度影。

注：胆囊未见异常强化灶。

图3 胃穿孔Figure 3 Gastric perforation

图4 胆囊穿孔Figure 4 Gallbladder perforation

注：胆囊缺如。

2 讨论

胆囊穿孔是一种罕见但致命的急性胆囊炎并发症，其死亡率为12%～42%[1-5]。在临床工作中，胆囊穿孔合并胃穿孔的病例较少，回顾过去近30年的文献发现胆囊穿孔合并胃穿孔的病例屈指可数，因此在诊断方面缺乏经验，易引起误诊、漏诊，从而导致高死亡率及较大的经济负担。本文通过分析胆囊穿孔合并胃穿孔这一病例报告并回顾既往文献，总结其发病原因，增加临床经验，从而提高诊断准确率及缩短诊断周期。文献回顾发现胆囊穿孔合并胃穿孔常有以下原因：(1)腹腔镜胆囊切除术常见并发症。在胃肠胀气或胃肠与腹壁粘连情况下，而进行腹腔镜手术直接戳伤所致。或者为电钩分离与胆囊粘连的胃肠时发生[6-7]。(2)应激性溃疡穿孔。中国人民解放军新疆军区总医院[6]报道了1例在腹腔镜胆囊切除术后第2天出现右上腹痛, 恶心等症状。腹腔镜探查见幽门部近小弯侧有约2.0 cm大的穿孔, 认为其是术后胃溃疡应激性穿孔。(3)胆囊炎反复发作基础上形成粘连导致穿孔。由于胆囊底与胃小弯相近,在胆囊炎反复发作时，可形成两者间的粘连，终致慢性穿孔。(4)损伤。Daniel等[8]报道了1例老年患者在进行腹腔镜胆囊切除术中，在大网膜中发现了一木制异物，猜测是由于患者误吞了木质异物导致胃穿孔而继发胆囊感染。在这个病例中，该患者未发生胆囊穿孔，考虑是其病程较短且处理及时，但是其强调了胃穿孔而继发胆囊感染这一罕见病例。因此，若未能及时明确诊断或正确处理，极有可能继发胆囊穿孔。

在本病例中，患者出现了胆石症合并胃穿孔及胆囊穿孔，结合患者病例特点，考虑原因如下：(1)患者入院即明确胆囊结石伴急性胆囊炎这一诊断，由于胆囊底与胃窦相近,在胆囊炎反复发作时，形成两者间的粘连，导致穿孔。(2)患者入院前有激素用药史，虽然在外院行胃镜检查时未发现胃溃疡，但不除外在疾病进展期间已形成胃溃疡穿孔。有学者[9]指出，相对于胃十二指肠溃疡急性穿孔而言, 隐匿性穿孔的临床症状不典型、过程隐匿, 类似于慢性胆囊炎的表现, 很容易与胆囊结石、慢性胆囊炎急性或亚急性发作相混淆, 常常误诊，该团队报道了近10年来共13例隐匿性穿孔均在术中确诊, 术前全部误(漏)诊，其中，胃穿孔5例，大小在0.6～1 cm。有学者[10]指出，穿孔直径较小时，虽然可出现腹膜炎症状，但在CT、X线检查中较少发现腹腔游离气体。在本病例中，患者在腹腔镜探查中发现约1 cm胃穿孔，因此，猜测患者在胆囊穿孔前可能已有胃穿孔，只是其被胆囊炎的症状所掩盖及未及时复查胃镜而漏诊。Daniel等[8]的病例报告启示，本例患者也有可能因为在疾病进展期间已形成胃溃疡穿孔继发胆囊感染而穿孔。

胆囊穿孔合并胃穿孔在临床上极为少见，其临床表现容易被其中某种穿孔症状所掩盖，因此容易引起误诊或漏诊。本病例启示我们在处理急性胆囊炎的基础上，要警惕合并胃穿孔的情况，尤其是隐匿性胃穿孔。通常，在考虑患者有消化道穿孔时，可能会首选腹部立位平片检查，因其具有相对廉价、简便、快速等优点，但是腹部立位平片很难发现一些微小穿孔，如上述的隐匿性穿孔[9-10]。在本病例中，虽然未予腹部立位平片检查，但完善了腹部CT检查，腹部CT更易发现微小的穿孔，在本案例中未能发现穿孔的典型表现如气腹，究其原因可能是局限包裹所致。患者入院次日出现腹痛症状加重，但查体未见明显腹膜炎体征如明显压痛、反跳痛、肌紧张等，可能是炎症局限包裹未累及腹膜。腹部立位片通常用于鉴别肠穿孔或肠梗阻，而腹膜炎的诊断更多依靠患者的症状、体征及生化检查。因此，对于腹膜炎患者，如果考虑是消化道穿孔或梗阻所致可完善腹部立位平片以便手术前诊断及鉴别诊断，如遇微小穿孔可进一步完善腹部CT检查协助诊断，但也不可过度依赖某些检查手段，更应结合患者的临床特点如症状、体征、既往特殊用药史等，必要时及时行腹腔镜探查术明确诊断。此外，应当提高腹腔镜技术，尽量避免术中损伤其他器官，积累临床经验，做到早发现、早诊断、早治疗从而达到改善患者预后的目标。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：罗秀平负责收集、分析资料及撰写文章；彭鹏参与分析解释过程及修改文章；刘诗权、覃蒙斌、黄杰安参与修改文章。