应用Delphi法构建疑难危重症患者评价体系

马立旭 张彦杰 徐建虎 梁沛枫

1 宁夏回族自治区人民医院 宁夏银川 750002；2 宁夏医科大学 宁夏银川 750004

2019年1月16日《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)发布，明确提出“引导三级公立医院进一步落实功能定位，推进分级诊疗制度建设”，并通过单病种的质量控制指标来考核医院重点病种、关键技术的医疗质量和医疗安全情况。因此，三级公立医院工作重心为收治疑难危重症患者，并将简单疾病分流到下级医疗机构，促进双向转诊。换言之，疑难危重症住院患者的管理和救治质量，反映医院的综合诊疗和质量管理能力，代表着三级公立医院的核心竞争力。如果能将反映疑难危重患者收治情况的疑难危重率(CD率)，引入到临床科室的绩效考核中，对激励并引导三级公立医院医师多诊治疑难复杂病起到决定作用，但目前其量化指标的确立尚存在困难。国际上常用改良的早期预警评分系统(MEWS)[1]对14岁以上急性患者危重病情进行甄别。国内有学者[2]提出将医嘱项目对应疑难危重得分并进行测算，但存在同样的病情在不同的医院、不同的技术水平和不同资历医务人员的判断上会有所不同。也有学者[3-4]提出应用诊断相关分组(DRGs)和病例组合指数(CMI)进行疑难危重比较，但由于DRGs的数据主要来源于病案首页信息，其结果受病案首页填写质量高低的影响，存在一定偏差。本研究运用德尔斐法(Delphi法)，组织专家评估筛选疑难危重评价指标，制定一套科学、可行、合理、高效的评价体系，并为最终获得CD率奠定基础。

1 对象与方法

1.1 成立专题小组

根据本课题成立专题小组，由6名成员组成，其中包括2名统计人员，2名临床医师，2名管理人员。主要完成以下任务：查阅文献，结合病历相关内容收集资料，确定咨询专家，编制专家咨询调查表，对专家反馈信息进行分析、汇总，提取初步指标，对收集的调查表数据进行统计分析等。

1.2 Delphi法

Delphi法，中文译为德尔菲法，又名专家评分法或专家咨询法。是采取匿名的方式广泛征求专家的意见[5]，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向统一，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。是世界上比较流行的评估或预测某事物规律、流行趋势的调查方法之一[6-8]。

1.2.1 咨询组专家的遴选 根据课题研究目的，最终确定咨询专家30名，来自2家三级甲等医院，分别为宁夏医科大学附属医院(20名)和宁夏回族自治区人民医院(10名)；涉及妇产科、骨科、眼科、儿科、神经内科等临床专业领域。入选专家标准：①具有本科及以上学历；②副高及以上职称；③具有10年以上临床工作经验的专家；④自愿参加本研究。专家须同时满足以上4条标准。

1.2.2 编制专家咨询问卷 查阅大量文献的基础上，自行设计疑难危重症量化指标专家咨询评估表，分为4个部分：①课题简介：向各位专家介绍德尔菲专家咨询法的定义、实施程序，本课题的研究目的、方法以及调查问卷的作用等；②基本信息：需要如实填写专家基本情况，包括姓名、性别、年龄、最高学历、职称、工作年限、专业、科室等；③专家咨询表：根据文献所涉及的疑难危重指标性质，将其归入患者生理状态、治疗过程、诊断情况和结局4个维度中，要求每个专家根据专业和临床实用性给出建议；④专家自评表：疑难危重患者指标判定表(重要性)和专家对疑难危重患者指标判断依据。

1.2.3 咨询问卷发放形式 采用亲自发放、问卷星相结合的方式发送给30位专家，每位专家独立评价后回收，专家对指标的重要性进行打分，指标重要性按照Likert 5分等级量化赋值，由低到高，赋分为1～5。专题小组成员根据第一轮的结果和专家意见对指标体系进行修改后，进行第二轮咨询。以同样形式再次发放给专家，整理和分析第二轮专家咨询结果，再次筛选指标，形成最终的疑难危重患者评估指标体系。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 指标体系的初选

查阅大量相关文献基础上，对文献进行汇总，并按照可操作性、可比性和有效性的原则进行系统分析和资料优选，最终形成初选指标。围绕住院患者整个诊疗过程涉及到的生理状态、治疗过程、诊断情况和结局4个维度归类相应指标，初步纳入35个指标条目。

2.2 专家的基本情况

根据专家选择条件，选取从事临床工作10年以上的30名专家作为德尔菲咨询专家。其中男女性别比为1 ∶1，平均年龄(40.57±3.34)岁，工作年限平均为(15.43±3.79)年，硕士研究生占73.33%，副高职称占83.33%，且多为高年资副高级职称，具有丰富的临床经验，其观点具有代表性，能够准确判断疑难危重症，对本研究涉及的指标有一定认识。鉴于三级甲等医院所收治的疑难危重症患者更具代表性，且涉及专业更全面，本研究专家主要来自银川市2家三级甲等医院：宁夏医科大学附属医院和宁夏回族自治区人民医院。见表1。

表1 专家基本情况 n(%)

2.3 专家积极系数

专家积极系数一般用问卷回收率表示[9]，其值大小体现专家对本课题的重视度、协作配合度。系数值越大，说明较高的参与度。一般而言，专家积极系数至少应该高于50%，当该值≥70%[10]表明专家积极性较高。本研究中第一轮专家咨询共发放问卷30份，由于第一轮问卷发放时为全国新冠疫情严峻时期，存在专家参加抗疫，未能按时提交问卷；另外，首次发放问卷，有专家对指标理解不到位，导致填写不全等情况，最终回收有效问卷24份，有效回收率为80%,问卷意见提出率为56.67%；第二轮发放问卷30份，回收有效问卷30份，有效回收率为100%，问卷意见提出率为30%。从两轮问卷的有效回收率和问卷意见提出率来看，本研究专家的积极性较高。

2.4 专家权威程度

专家权威程度由权威系数来决定，其值越接近1，权威程度越大。通过专家对指标判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)来反映，即Cr=(Ca+Cs)/2[11]。一般认为专家权威系数>0.7，该研究具有较好的可靠性。

Ca总和等于1，表明影响专家判断的程度大；Ca总和等于0.8，表明影响专家判断的程度中等；Ca总和等于0.6，表明影响专家判断的程度小。判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献和直观感觉，具体量化方式见表2。专家指标熟悉程度(Cs)按照Likert的五级评分法分为很熟悉(0.9)、较熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。

表2 判断依据及影响程度量化表

两轮咨询的Ca总和均大于0.8，Cs值均大于0.6，权威系数均大于0.7，本研究最终获得的专家权威系数为0.79，具有较高的权威性，结果可信。见表3。

表3 专家权威程度

2.5 专家意见一致性

表4 专家意见一致性

2.6 专家意见集中程度

专家意见集中程度以专家对条目重要性评分的算数平均数、变异系数和满分比来表示。算数均数越大，对应指标重要性越高。变异系数在0.31上下徘徊。满分比取值在0～1，越接近1，说明认为该指标重要的专家越多。

2.7 两轮Delphi专家咨询法结果

利用文献编制的初选指标进行第一轮Delphi专家咨询，共给30位专家发放问卷，回收24份，且17位专家给予了文字性建议。最终确定删除4条指标项目，修改指标条目4条，新增指标条目8条。课题组在对第一轮结果进行汇总、整理后，再次编制调查表进行第二轮咨询，发出30份问卷，共返回30份，且有9位专家给予文字性建议，体现专家积极参与。最终确定删除“有复合伤”“患者血糖>16.7 mmol/L”、“患者脑钠肽升高”“入院时呼吸频率”“入院时体温”“入院时进入病房方式”“有会诊记录”“入院诊断与出院诊断是否符合”指标8条，确定4个维度31条指标。见表5。

表5 专家意见集中程度

2.8 信效度校验

对最终形成的问卷，利用统计软件进行信度效度分析。获得Cronbach’s α=0.837，在剔除某指标后，Cronbach’s α均大于0.8，且变动较小，表明各条目内在一致性较强(一般Cronbach’s α大于0.7，就可认为各条目间一致性较好)。在效度方面，进行Bartlett球度检验和KMO值检验，KMO值为0.702，且P=0.002，体现本调查问卷项目结构效度良好。

2.9 病危病重患者与非病危病重患者部分指标对比

对比2017年出院患者中的病危病重患者与非病危病重患者部分指标，验证专家咨询法所确定的疑难危重指标与实际情况的重合度。见表6～7。不同病危病重分组在年龄、实际住院天数、住院总费用、手术分级、诊断中是否为肿瘤、离院方式、入院病情指标上存在统计学差异(P<0.001)。

表6 病危病重分组后部分定量指标对比

表7 病危病重分组后部分定性指标对比

3 讨论

3.1 疑难危重指标确定的重要性

国务院办公厅下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[12]，强调各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，“明确城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”。救治疑难复杂和危重症患者成为三级公立医院主要职责和功能，且在国家三级医院绩效考核中得到充分体现。因此，如何确定疑难危重量化指标，并利用其快速识别疑难危重患者成为关键点；亦是计算CD率，并将其应用到临床科室绩效考核的前提和基础。但是，由于目前缺乏可靠的疑难危重量化指标，多数医院仅能从工作数量和经济效率方面对临床科室进行考核，并不能体现医师在疑难危重患者诊治中所承担的工作负荷和风险,无法激励并引导临床医生将主要精力用于收治疑难危重症患者及提升技术水平层面。因此，构建能反映医疗质量的、操作性强的疑难危重量化指标成为管理部门重点探讨的问题。另外，如不将病情一般患者与疑难危重患者在卫生资源消耗和医疗技术含量上进行区分，则无法实现医疗质量控制和住院费用合理性界定。

CD率的高低代表技术劳务含量的多少，体现医疗技术的“含金量”，反映医疗成本投入的状况；CD率亦能体现疾病疑难危重程度、反映医院专科技术水平、医疗特色和医师技术水平。一方面，国家卫生主管部门对医院收治患者CD率提出要求，三级甲等医院评审标准为CD率≥40%，国家级医学中心评价要求CD率≥60%[13]。目前，大多数医院对复杂疑难患者的鉴别受到限制，无法从医院信息系统中全面、准确提取。例如：①在院危重患者统计主要依据临床医嘱，其准确性受临床医师是否及时、准确记录医嘱限制；②出院危重患者统计主要来源于病案首页，其准确性受病案首页填写质量影响；③对于疑难患者的确定更是缺乏准确提取的方法和途径。由此可见，如何确定疑难危重指标，并充分利用医院多系统获取住院患者全方位信息，可为医院精细化管理提供有效方法和手段。同时，疑难复杂、危重症病种的救治能力，是三级公立医院发展战略的核心内容，体现医院管理水平和核心竞争力。另一方面，CD率会对医院管理指标中的床位效率指数产生影响，即随着CD 率的增高，床位周转次数逐渐减慢，床位使用率降低。因此，有学者认为经 CD 率校正的床位效率指数更加准确，可以较合理地反映医院的床位分配效率[14]。本研究查询大量文献，对疑难危重指标进行筛选和利用，期望构建科学合理的住院患者疑难危重症评价体系。

3.2 Delphi法在确定疑难危重指标中的应用

20世纪60年代后，Delphi法开始在医学领域中有所应用。Delphi法最早在医学中应用于护理工作的研究[15]，随后在临床医学、卫生经济学、流行病学以及建立和评价医疗服务的质量指标体系中得到广泛应用[16-17]。本研究参考大量文献，采用系统分析法和资料优选法筛选初选指标的基础上，利用Delphi 法进行专家咨询，疑难危重指标得到了专家的认可和评判，体现出本研究初始指标选取的科学性和可行性。选取的30名专家均为长期从事各临床专业工作，对疑难危重患者识别有着丰富的经验和深入的认识，从两轮问卷的有效回收率和问卷意见提出率来看，各位专家的积极性较高。专家对本研究指标体系的筛选和修正具有较高的权威性(权威系数为0.79)及可靠性；且专家意见具有一致性，其协调系数经2检验差异具有统计学意义(P<0.001)，最终保证了指标体系的可信度[18-19]。同时，为保障最终结果的实用性，通过问卷预调查和编制详细的课题简介，让每位专家对本课题的目的、方法等方面进行深入理解。对构建的疑难危重症患者指标体系中的部分指标进行实际病危病重分组对比，发现不同病危病重分组在年龄、实际住院天数、住院总费用、手术分级、诊断中是否为肿瘤、离院方式、入院病情指标上存在统计学差异(P<0.001)。进一步验证最终确立的指标体系与实际情况重合度较好。

由此可见，本研究构建的疑难危重指标评价体系可以更科学、合理地判断所收治患者是否为疑难危重患者，为最终合理计算CD率提供技术支持。

3.3 局限性

本研究通过德尔菲法构建住院患者疑难危重指标评价体系，不可避免受各位专家主观判断影响，其结果推广效果需要在实践中进一步验证。另外，各临床专业具有独特性，在实际操作时需根据具体临床科室发展目标和技术水平差别进行部分指标调整，最终使考核结果更具科学性和精细化。