同济儿童专病联盟的建设实践与发展思考

雷诗寒 陈 瑜 周建华 郝 燕 仇丽茹 熊芷欣 宋乐薇 罗小平

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》(国办发〔2021〕20号)明确指出，要推动优质医疗资源扩容和均衡布局、推进医疗联合体(以下简称“医联体”)建设和加快推进分级诊疗体系建设。作为医联体建设的主要形式之一，跨区域专科联盟(以下简称“专科联盟”)建设有助于优化医疗资源配置、提升专科诊治水平、推动形成专科分级诊疗格局，最终提高重点人群的健康水平[1]。本研究总结并探索了华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科(以下简称“同济儿科”)牵头组建的专科联盟——同济儿童专病联盟的建设实践和发展策略，以为改革提供参考。

1 同济儿童专病联盟建设背景

1.1 儿童健康水平有待提升

根据2019和2020年《中国卫生健康统计年鉴》，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率及两周患病率是衡量儿童健康水平的主要指标。纵向比较，2000—2019年，调查地区婴儿死亡率由32.2‰持续下降为5.6‰，5岁以下儿童死亡率由39.7‰持续下降为7.8‰，但相较于往年，0～4岁和5～14岁儿童两周内患病率均有所增长；横向比较，农村地区婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率及两周患病率与城市地区仍有一定差距。见图1～2、表1。

表1 2003—2018年调查地区儿童年龄别两周患病率 (‰)

图1 2000—2019年调查地区婴儿死亡率(‰)

图2 2000—2019年调查地区5岁及以下儿童死亡率(‰)

1.2 儿科医疗服务需求总体上涨，但供给不足

儿科医疗服务需求日益增长，一方面，儿科就诊人口基数上涨，2021年第七次全国人口普查公报(第五号)显示，全国人口中0～14岁人口为25 338.39万人，占17.95%，与2010年第六次全国人口普查相比，0～14岁人口比重上升1.35%；另一方面，儿科门急诊人次数和出院人数递增，2015—2019年儿科门急诊人次数增长67 528 832人次，增幅为14.22%，儿科出院人数增长3 821 505人，增幅为18.54%。儿科患者就医趋高，常见病、多发病患儿的就诊易聚集到上级医院，不合理入院率相对较高[2]，这也一定程度导致了疑难危重症患儿“看病难”的问题。

近年来，儿科医疗资源在一定程度上有所改善，但仍然存在数量缺口、基层医疗卫生机构儿科服务能力薄弱及儿科医疗资源配置不公平等问题[3]。就湖北省儿科医疗资源而言，现有研究发现，儿科执业(助理)医师处于数量不足，工作负荷过大，地理分布高度不公平的危险状态；每千儿童床位数虽已达到2.4张，但在地理分布方面仍处于比较不公平状态[4]。

1.3 同济儿童专病联盟建设基础

根据国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)及湖北省政府办公厅《推进医疗联合体建设和发展的实施意见》(鄂政办发〔2017〕51号)，同济医院于2017年成立了医联体领导及工作小组，并随之出台了《同济医院医联体章程》《同济医院医联体建设工作方案》及《同济医院医联体纳入标准》等一系列管理制度，其中强调发挥综合医院优势学科的辐射引领作用，以专科协作为纽带，共建医联体医院以“科对科”专科医联体为主的精准帮扶[5]。

2019年6月，同济儿科获批牵头成立湖北省儿童医学中心，为最大程度推动发挥包括儿童遗传代谢内分泌、儿童感染、儿童消化、儿童呼吸、儿童血液肿瘤、儿童肾脏免疫、儿童心脏风湿免疫、儿童重症、儿童神经、新生儿以及儿童保健发育科在内的同济儿科各亚专科的区域技术示范作用，同济儿科于2019年6月牵头成立了华中地区首个儿科专科联盟，探索联盟内各专科“同品质”发展。

2 同济儿童专病联盟建设实践

2.1 目的和意义

①探索儿科疾病的区域协作和分级诊疗模式，引导、实现儿童常见病首诊在基层，疑难危急重症在区域医疗中心的分级诊疗模式，方便患者就医；②推广儿科疾病诊疗规范,提升儿科疾病的诊断和治疗水平，为病人提供安全、优质的医疗服务；③以儿科协作为纽带，建立业务指导、人才培养、学术交流、质量控制、学科建设和科研协作的共享平台，实现专家、临床、科研和教学等资源共享，形成医联体内各成员单位之间的良性互动局面。

2.2 合作管理机构及合作原则

秉承“自愿选择、资源共享、优势互补、互利共赢、责任分担”的基本原则，同济儿科牵头与华中地区有意向合作的医疗机构共同组建同济儿童专病联盟，双方共同成立联合工作小组，负责协调合作事宜。合作原则为“六个不变”，即联盟内涉及的医院主体、法人地位、公益性质、机构职能、产权关系(包括债权债务)、人员身份不变。

2.3 联盟建设的关键环节

2.3.1 建立儿童专病转诊绿色通道，制定转诊流程和制度 以“常见病首诊在基层，疑难危急重症救治在区域医疗中心”以及“患者小复查在当地，大复查去同济”为指导思想。对于联盟成员单位医疗条件不足、诊断不明确或治疗效果不佳的疑难危重症患者，成员单位可将患儿转诊至同济儿科治疗，好转后经评估转回基层进行后续治疗。借助信息化手段，成员单位通过登录网页健康之路无边界系统或健康之路医务版APP，选择湖北儿童医学中心同济儿童专病联盟工具内的双向转诊模块填写转诊申请单，在转住院机构中选择转诊类型、转住机构、转住科室以及期望就诊时间，即可点击发起转诊，后续将由同济儿科床位预约处来完成医疗资源协调以及与提交转诊申请的医生联系(图3)。

图3 同济儿童专病联盟患者向上转诊流程

2.3.2 开展疑难危急重症会诊工作 根据成员单位需求，同济儿科设置24小时专人联络，利用远程医疗平台，通过医疗协作网络进行疑难病例会诊、病理阅片会诊等指导。操作流程通过联盟成员单位登录网页健康之路无边界系统或健康之路医务版APP完成，具体为选择湖北儿童医学中心同济儿童专病联盟工具内的远程会诊模块，选择院区和需要请求会诊的专家，填写会诊请求以及患者基本信息，患者微信扫描医生手机上的二维码手签《知情同意书》后确认提交，等待同济儿科医生确认完成(图4)。

图4 同济儿童专病联盟疑难危急重症会诊工作流程

2.3.3 形成多层次人才培训体系 ①建立医务人员及医院管理人员“双培养”模式的人才培训体系，同济儿科组织联盟单位医务人员进行培训及进修学习；组织联盟单位医务人员及医院管理人员观摩学习；组织联盟单位相关人员参加同济儿科组织的相关学术活动及前沿技术信息学习。②建立儿童专病医师交流平台，定期举办线下或线上学术活动，包括病例讨论、学术交流等活动，加强双方医师间的横向联系。③面向联盟成员单位建立长期“一对一”精准健康帮扶联系，开展专家集体巡讲，深入成员单位进行带教、教学查房、疑难病例会诊等活动。

后疫情时代，同济儿科联合中国医学论坛报社官方云平台“壹生”推出同济儿童专病联盟云课堂，以全程直播及后期回放为主要形式，同济儿科专家团队以及邀请的国内各领域权威专家针对儿科各亚专科疾病诊断思路、研究进展、治疗指南等进行讲解与讨论，并有病例讨论和专家点评；开通同济儿童健康在线微信公众号，通过“医问医答”“同童伴读”和“同餐厅”三个栏目，以文章、音频绘本等形式为联盟成员单位人员、儿童以及家长进行科普。

2.3.4 开展儿童专病科研协作 开展多中心临床研究合作，推动儿童各专科疾病的进一步发展，共同推动科技成果转化。根据联盟成员单位需求，同济儿科可为其提供个性化的科研指导，协作完成课题设计、数据分享，数据处理和数据匹配等工作。

2.3.5 明确管理责任 医院组织成立儿童专病联盟理事会，定期召开理事会会议。在理事会的领导下，组织成立学术委员会和秘书处，由秘书处落实理事会各项决议，组织、协调各成员单位开展合作项目，并负责联盟的日常管理工作的协调和沟通。

2.3.6 实施绩效考核管理制度 按照《同济医院医联体综合绩效考核方案》对同济儿童专病联盟及同济儿科派出人员进行绩效考核。医院人事处、经济管理办公室、医院管理咨询部及被支援医院对派驻专家进行考核。对联盟的考核具体包括：①同济儿科应对开展的业务帮扶工作进行统计分析，考核结果报医院管理咨询部汇总；②医院管理咨询部汇总同济儿童专病联盟的考核结果，并上报至医院医联体综合绩效考核工作小组；③考核内容包括疑难病例会诊、远程业务指导、接收进修人次数、开展学术讲座次数等。对派出人员的考核包括日常考核和派出期满考核，考核结果与人员待遇和人员晋升激励相挂钩。

3 同济儿童专病联盟建设效果

3.1 儿科患者有序就医格局初步形成

截至2021年8月，同济儿童专病联盟共签约单位148家，省外单位12家，辐射湖北、湖南、山西、四川、天津、河北、广东、广西、河南、海南等地。整体而言，改革在覆盖区域居民就医流向有序性方面起到了一定作用。2019年6—12月，联盟内开展疑难病例会诊289次，联盟单位向同济儿科转诊住院病例312人，同济儿科向联盟单位下转病例82人。联盟成立以来，湖北省内除武汉以外地区赴同济儿科就诊人(次)数占比明显升高，在同济儿科住院患者中，2019年省外其他地区占比32.84%，2020年1—9月占比44.73%，上升11.89%(图5)。

图5 2019及2020年(1—9月)同济儿科患者来源情况

3.2 儿科医生服务能力逐步提升

同济儿童专病联盟为成员单位提供了全方位交流学习的平台。2019年6—12月，同济儿科下派专家实地业务指导117人次，开展学术讲座132次。自联盟成立起，每月派驻2名临床副高级职称人员到公安县人民医院、恩施州民大医院进行教学查房和讲课等学术交流活动。2019年11月，同济儿童专病联盟启动湖北省儿科疾病规范化指南基层巡讲，邀请国内知名儿科教授、学者赴襄阳、十堰、公安及恩施，4次下沉湖北省基层医疗机构，进行儿科疾病指南及最新成果和前沿动态的讲解。截至2021年10月，同济儿科专病联盟云课堂第一季34次课收看400余万人次，第二季收看350余万人次；同济儿童健康在线公众号发表原创科普文章58篇(表2)。

表2 2019年6—12月同济儿童专病联盟内交流合作情况

4 同济儿童专病联盟发展思考

通过建立儿童专病转诊绿色通道、开展疑难危急重症会诊工作、建设多层次人才培训体系等核心机制协同作用，同济儿童专病联盟在由中国医院协会医疗联合体工作委员会作为指导单位，健康界作为主办单位共同举办的2021年全国医院医联体建设实践案例征集活动中斩获《专科联盟典范单位》和《最佳人气奖》两大奖项。为充分发挥儿童专病联盟的模式作用，建议采取以下措施：

4.1 丰富儿童专病联盟建设实践

近年来，我国北京、上海、安徽、河南及海南等地相继建设探索了儿科专科联盟模式，实践内容丰富。在同济儿科专病联盟现有的实践基础上，还可进一步完善儿童专病联盟建设实践，包括指导基层医疗机构开展儿童特殊人群家庭医生签约服务，促使患儿在基层享受到“筛查-诊疗-转诊-随访”的一站式服务；在联盟内各医疗机构试行设立预约挂号，检查结果互认、大型设备检查绿色通道；成立医联体急救转运中心，构建危重患儿急诊转运体系；加快信息网络化建设， 建设“互联网+”智慧医院医联体, 实现互联互通，其中包括实现常态化的远程看诊、会诊、查房和手术、人员的远程培训，数据共享、实时跟踪及追踪等，提高联盟运营效率[6-10]。

4.2 加强联盟内医疗机构的紧密协作

①以同济儿童专病联盟为例，当前医联体中专科联盟以松散型模式为主，由于松散型医联体在财务、医保等方面的缺乏联动，联盟内医疗机构难以形成利益分配机制，从而使医疗服务以及管理上的效果受限，长远来看，需要向紧密型医联体转变[11]；②医保作为推动医改的核心杠杆，是联结利益双方的纽带，未来需进一步探索在以总额预付制为主的医联体医保支付方式下，根据不同情况结合其他付费方式制定的复合式支付方式；③针对医联体总额预付制下内部资金的结余分配问题，需在价值导向下充分考虑到不同医疗机构、医务人员的职能定位和实际贡献率，以促使优质、高效的服务供给[12-13]。

4.3 健全管理考核和监督体系

国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2018年8月联合印发了《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》，其中强调由各省级、地市级卫生健康行政部门结合本地实际会同有关部门组织开展医联体的综合绩效考核工作，但当前部分地区对专病联盟的监督考核以联盟牵头医院为主体，实施开展及上报工作。为实现专科联盟的可持续发展，卫生健康行政部门应加强顶层设计，探索建立专科联盟多元治理结构，强调理事会由政府、国资委、行业协会、专科联盟牵头单位及成员单位、患者代表等共同组建，并推动理事会领导下的院长负责制[14]。在对联盟整体以及联盟内单位进行评价时，考核指标需以健康结果为导向，突出儿童专病的特点，同时强调医疗资源在整合医疗组织内部的流动情况以及牵头单位及成员单位的分工与协作，考核结果与财政投入、医保支付、人事薪酬制度等相协同，激励专科联盟建设[15]。

4.4 合理引入社会资本

社会资本的合理纳入，配合科学的监管机制是医联体建设发展的新思路。目前同济儿科专病联盟内成员单位里存在六家民营儿童医疗机构，未来可考虑将获得医保定点医疗机构资质的民营儿童、妇幼医疗机构等纳入专科联盟建设，扩大覆盖机构范围，利于民营医疗机构发展[16]。深圳市现已通过社会力量新建、转型、改制基层医疗机构，承接基本医疗、基本公共卫生以及家庭医生服务等工作，并与罗湖医院集团建立长效的协作机制，形成医联体，成效良好。该模式一定程度地强化了基层医疗服务体系，促进医联体建设发展[17]。研究表明，互助保险机构仅以收取定额管理费作为收益，具有较强的公益性。在联盟建设中纳入这一保险形式，结余部分能用于联盟的优化建设，可以有效激发联盟建设和运营的内在活力[18]。