1例社区获得性鹦鹉热衣原体肺炎的病例分析

杜晓红 李淑芬 张丽

(1 内蒙古自治区妇幼保健院，呼和浩特 010020；2 内蒙古自治区人民医院呼和浩特 010017)

鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci)首先从鹦鹉体内分离出来，是引起禽类呼吸道和消化道疾病的病原体，并可引起人类和多种动物的感染，如鹦鹉热、肺炎及心内膜炎等。鹦鹉热衣原体传播可由人直接吸入或间接接触疫鸟干性粪便的气溶胶、羽毛灰尘或呼吸道分泌物而引起感染[1]。近年有相关文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约可占社区获得性肺炎的1%[2]。鹦鹉热衣原体肺炎临床表现有多样性，典型临床表现为高热、恶寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等特征。一般症状颇似感冒或呼吸道感染，但多见发生肺炎[3]，有时也可仅仅表现为不明原因肝炎[4]。

此例患者为农贸市场个体，有鹦鹉热衣原体暴露可能。发病前期使用β-内酰胺类抗生素治疗无效，病情进展迅速，一度危重，后经新一代基因测序技术(next generation sequencing, NGS)对病原微生物DNA高通量基因检测后提示：鹦鹉热衣原体感染，针对病原菌用药后，病情转危为安，好转出院。现将诊疗过程分析如下。

1 病例介绍

1.1 病历资料

患者，男，68岁，身高172 cm，体重77 kg，高血压病史9年、糖尿病病史5年；于2019年8月29日无明显诱因出现乏力、周身肌肉酸痛，无明显流涕、鼻塞、打喷嚏等卡他症状，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，自觉为“感冒”，口服“感冒灵颗粒”(具体剂量不详)，自觉上述症状有所好转后停药。于2019年8月31日，患者出现恶心、并伴有喷射样呕吐1次，呕吐物为黄绿色胃内容物，未予重视，第二日再次出现上述症状，遂就诊于当地某三甲综合医院，门诊查头颅CT及腹部CT未见明显异常，当晚出现发热，体温最高39℃，就诊于当地另一家三甲综合医院，考虑为“急性胃肠炎”，建议社区抗感染治疗，于当地社区医院针对“胃肠炎”治疗(治疗方案不详)，无效。2019年9月2日，于当地医院住院治疗，行胸部CT发现右肺下叶实变，给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星(剂量不详)治疗3d，呕吐好转，持续发热，近3日患者出现气短，呈进行性加重，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，量多，不易咳出，痰培养提示“革兰阳性球菌”。2019年9月5日患者于我院就诊，患者来源社区，入院时已有感染性肺实质炎症，故以“右肺下叶肺部阴影——社区获得性肺炎”收入呼吸与危重症学科住院治疗。

1.2 诊疗经过

患者来源社区，9月5日入院后初步诊断为社区获得性肺炎，选择哌拉西林舒巴坦钠(4:1)(湖北威尔曼制药股份有限公司，批号：190402)(5 g，ivgtt，q12 h)进行抗感染治疗，化验示：白细胞(WBC)：9.3×109/L，C反应蛋白(CRP)：193 mg/L；降钙素原(PCT)：0.581 ng/mL，体温：38.5℃，血氧分压45.0 mmHg ，一日后患者症状加重，急查肺增强CT：左肺上叶及右肺下叶大片实变影，呈蜂窝状改变。结合患者职业为农贸市场卖馒头个体，平素习惯性用手指沾唾液点钞票，涉及致病病原体种类比较多，故于9月6日更改为头孢哌酮/舒巴坦钠(辉瑞制药有限公司，批号：AM1241)(3 g，ivgtt，q8 h)联合莫西沙星(生产企业：Bayer AG，批号：BJ44173)(0.4g，ivgtt，qd)抗感染治疗。患者如厕之后气急加重，血气分析结果：pH7.48，二氧化碳分压30.6 mmHg，血氧分压47.0 mmHg，全血二氧化碳总浓度20.1 mmol/L，血浆二氧化碳总浓度23.3 mmol/L，氧饱和度86.4%，提示I型呼吸衰竭，予以无创呼吸机辅助通气，患者呼吸急促，呼吸频率达35～40次/min，转入呼吸重症监护室治疗；患者查呼吸道病原体IgM抗体(含嗜肺军团菌、肺炎支原体、立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)阴性，H7亚型禽流感病毒抗原阴性，痰及血细菌、真菌培养均为阴性。于9月6日行支气管镜下肺泡灌洗，取支气管肺泡灌洗液送细菌培养及新一代基因测序技术(NGS)对病原微生物DNA高通量基因检测。患者感染症状重，双肺多发斑片、大片状磨玻璃密度影及实变影，体温：38.7℃，CRP：186.870 mg/L，入院后病情一直呈进展状态，临床诊断重症肺炎。病原学结果未出，且不排除病毒性肺炎可能，遂改予亚胺培南/西司他丁钠(Merck Sharp&Dohme Corp，批号：8012105)(40 mL/h，0.16 g，微泵泵入q8 h)+利奈唑胺葡萄糖注射液(辉瑞制药有限公司，批号：18G05U08)(0.6 g，静脉滴注，q12 h)+奥司他韦(宜昌东阳光长江药业股份有限公司，批号：0221903034)(75 mg，bid，鼻饲)治疗，治疗2d后，病情仍无改善。9月10日复查结果示：WBC16.55×109/L，CRP 146.740 mg/L，支气管肺泡灌洗液NGS结果显示鹦鹉热衣原体(衣原体属序列数1051，鹦鹉热衣原体序列数717)，故将抗感染治疗方案调为：注射用盐酸多西环素(海口奇力制药股份有限公司，批号：20190201)(0.1 g，静脉滴注，q12 h)+莫西沙星氯化钠注射液(Bayer AG，批号：BJ44173)(0.4 g，静脉滴注，qd)，用药第2天起患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状逐渐好转。

该方案治疗10d，复查胸部CT可见肺部病灶较前明显吸收，9月12日复查PCT降至＜0.1 ng/mL，9月17日复查WBC降至4.13×109/L，CRP降至9.62 mg/L，相关炎性指标较前明显下降，接近正常范围，该方案治疗效果明显(患者入院后抗感染治疗方案如表1所示，部分化验结果如图1～3所示)，患者病情好转于9月20日出院。1个月后随访，患者一般情况良好，未出现复发。

如表1，图1～3所示：9月10日针对病原菌用药后，于9月12日复查化验，白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原均明显下降。

表1 患者入院后抗感染治疗方案Tab.1 Anti-infection treatment plan for the patient after admission

2 分析讨论

2.1 经验诊断

社区获得性肺炎(community acquiredpneumonia pneumonia，CAP)是常见的呼吸道疾病之一，人群普遍易感，重症患者表现为以呼吸衰竭为主的多脏器功能损伤，危及生命。研究表明，CAP的病死率与患者病情严重程度相关，重症监护病房(ICU)中重症CAP患者病死率达23%～47%[5-7]。由于CAP病原菌构成复杂，新发、未知、耐药病原体层出不穷，使抗感染治疗的难度日益加大，造成巨大的医患压力。病原学诊断的延迟影响治疗、病情发展及预后，尤其是对于重症感染的患者，及时准确地明确病原菌种类，进行精准的抗感染治疗是成功救治重症CAP的关键。成人社区获得性肺炎流行病学调查结果证实，社区获得性肺炎致病病原体包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型病原体、军团菌，厌氧菌及病毒[8]。本例患者在入院诊断中忽略了鸟类接触史，初始针对CAP常见病原菌用药后，治疗效果不理想，病情进展迅速，后及时采用了NGS检测技术，对患者的病因进行了确诊，针对性用药后，患者才转危为安。

鹦鹉热衣原体是革兰染色阴性，细胞内寄生的病原体，具有宿主广泛性，家禽、家畜、鸟类、野生动物均可感染，经气溶胶或密切接触可发生人畜传染，传播途径复杂[9]。随着动物的迁徙，宠物鸟类饲养的增多，鹦鹉热衣原体感染近年来呈逐年上升的趋势[4]。

鹦鹉热衣原体肺炎为人通过接触受感染的鸟类或吸入受其分泌物及粪便污染的尘埃而发生肺部感染。潜伏期1～2周，长者可达45d，感染后可引起全身症状，可表现为流感样症状并伴有贫血、肝脏功能障碍和胃肠道症状，如呕吐、腹泻等，中枢神经也会受累[10]。本例患者由初始为感冒症状，后有肺炎表现，且病程中伴有呕吐、肝损害，与文献报道的症状一致。

大多数患者白细胞数正常[11]。如存在系统性疾病，患者可能会出现肝酶异常、低钠血症和血尿素氮/肌酐升高[12]。此患者入院时白细胞9.3×109/L，正常范围，后期肝酶出现升高。临床需根据患者症状、影像学表现及流行病学史与病毒、真菌引起的肺部感染相鉴别。

该患者是一例社区获得性鹦鹉热衣原体肺炎的病例，入院后多次行痰液培养，在常规检测没有病原学依据的情况下，多次调整经验性抗感染治疗方案，效果均不理想，患者病情处于加重趋势。直到9月10日(入院后第六天)患者支气管肺泡灌洗液NGS检查提示鹦鹉热衣原体感染，给予病原学治疗才有明显疗效。

2.2 检测技术

在经验治疗效果不佳，致病病原体不明，常规微生物检测方法无阳性提示的情况下，如何快速、准确找到致病病原体，给予精准抗感染治疗，改善不良预后，是临床治疗过程的迫切问题。目前，对于衣原体感染的诊断方法有微量免疫荧光法(MIF)、数字聚合酶链式反应(PCR)基因检测[13]、及新一代基因测序技术(NGS)等，这些方法各有优势，但对于重症感染病例，传统方法在检测时间、阳性率和特异性方面存在局限性。本患者采用的是NGS，NGS功能强大，但实验操作难度大，监测周期长，成本较高，只能在专业实验室进行，医院推广难度大，适合用于探索大多数医院检验室不能检出的不常见的病原微生物的检测，但NGS技术在重症社区获得性肺炎的病原学快速诊断中具有重要的意义[14]。

鹦鹉热衣原体因缺乏常规检测[15]，感染患者由于临床症状无特异性而不易识别，如有明确的鹦鹉热衣原体暴露史，早期使用NGS检测方法，及时进行病原学诊断以指导临床合理用药，对降低患者病死率、改善不良预后、减少住院时间及费用和减少因应用不恰当的经验性抗感染治疗方案而导致细菌耐药增加，均具有重大意义。

2.3 治疗方法

由于鹦鹉热衣原体缺乏细胞壁，使用作用于细胞壁的β-内酰胺类抗菌药物无效。首选细胞内活性高的四环素类药物[16]，也可选用大环内酯类及呼吸喹诺酮类等抗菌药，大环内酯类药物为儿童首选药物[17]，但大环内酯类药物在过去10年耐药率也成倍增加[18]，莫西沙星对衣原体属具有较强的抗菌活性，对鹦鹉热衣原体的最低抑菌浓度为0.03～0.125μg/mL，国外也有个案报道提示喹诺酮类药物治疗鹦鹉热衣原体有效[19]。抗感染疗程一般为10～14d，部分难治性病例可延长至3周左右[20]，此例患者入院前后曾间断应用莫西沙星治疗，临床疗效不理想，考虑可能与其用药疗程或者出现耐药的情况相关。在病原学结果提示为鹦鹉热衣原体感染后采用了多西环素联合莫西沙星的治疗方案，治疗效果明显，用药疗程10d，1月后随访，恢复良好，未复发。

常规情况下，大环内酯类、四环素类、喹诺酮类单一种类用于衣原体感染即可，不主张联合用药，但此例患者为鹦鹉热衣原体感染的重症肺炎患者，病情危急，且病原学结果出来之前曾使用过莫西沙星治疗，效果欠佳。联合用药可发挥不同类别抗生素的协同作用，其一：多西环素抗菌机制为抑制肽链的延长、抑制蛋白质的合成，莫西沙星的作用机制为干扰拓扑异构酶，从而干扰DNA的复制和转录，从不同机制达到协同的抗菌效果；其二：莫西沙星和多西环素在预防耐药上有协同作用，可关闭细菌突变选择窗，延缓降低耐药率的发生；故综合考虑此例患者采用多西环素联合莫西沙星治疗。

通过对此病例的诊疗经过的梳理，给临床诊疗提供了一些启发：临床上对于有禽类接触史、β-内酰胺类抗生素治疗无效但肺部感染症状体征不见转归或加重的患者应警惕鹦鹉热衣原体感染。尽管衣原体感染多见于年龄小于60岁且基础疾病较少的成年人[21]，本例患者年龄为68岁，且有高血压病史9年、糖尿病病史5年的基础病，但对于社区获得性肺炎入院的患者，经验性使用β-内酰胺类抗生素治疗无效的情况下，如患者有禽类接触史，应考虑是否有不典型病原体如鹦鹉热衣原体感染的可能。