2016—2018年安徽省铜陵市细菌耐药性监测

黄丽 林建 宋有良,* 潘晓龙 周东升 钱泽平 刘三保 陈自武 朱向阳

(1 铜陵市立医院，铜陵 244000；2 铜陵市人民医院，铜陵 244000；3 铜陵市第四人民医院，铜陵 244000；4 铜陵市第二人民医院，铜陵 244000；5 铜陵市中医院，铜陵 244000；6 铜陵市第五人民医院，铜陵 244000)

抗菌药物是临床治疗中不可缺少的重要部分，随着抗菌药物的广泛应用，侵袭性诊疗大量增加，低免疫人群的增多等原因，导致细菌耐药性日益增加，给临床治疗带来巨大挑战。铜陵市自2008年成立市级细菌耐药监测网以来，持续多年动态监测本市细菌耐药情况，为临床科学合理的抗感染治疗提供依据。现将铜陵市2016—2018年细菌构成及耐药性变迁汇总，报道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

收集安徽省铜陵市6所医院2016年1月1日—2018年12月31日所有临床分离菌株12216株(剔除同一患者分离的重复菌株)，按统一方案进行药物敏感性试验。

1.1.2 材料

药敏试验使用的MH培养基、血琼脂平板购自安图生物公司，抗菌药物纸片为英国Oxoid公司产品。万古霉素、替考拉宁E试验条为法国Bio-Merieux公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验及判断标准

采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212和肺炎链球菌ATCC49619。根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2018标准[1]判读药敏结果。替加环素以美国食品和药品监督管理局(FDA)文件[2]为判读标准。

1.2.2 重要耐药细菌的检测

采用CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增效法确证检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株。采用头孢西丁纸片法筛选耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。肠球菌经万古霉素纸片法或仪器自动化法检测为非敏感株时，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值。

1.2.3 特殊耐药菌株定义

耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药[3]。广泛耐药(XDR)指仅对1～2种药物敏感(主要指多黏菌素和替加环素)其余抗菌药物全部耐药。

1.2.4 数据统计分析

采用WHONET 5.6软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 细菌构成

2016—2018年共收集临床非重复菌株12216株，住院和门急诊分离株分别占93.8%(11464/12216)和6.2%(752/12216)。其中革兰阳性菌3069株(25.1%)，革兰阴性菌9147株(74.9%)。肠杆菌目细菌占总分离株46.3%(5662/12216)，主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，占总分离株的20.2%和15.1%。非发酵糖革兰阴性杆菌占总分离株的27.7%(3382/12216)，主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，占总分离株的12.5%和11.7%。革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌分别占总分离株的8.5%和7.6%，见表1。

表1 2016—2018临床分离菌分布Tab.1 Distribution of bacterial isolates by species in 2016-2018

2.2 常见耐药细菌临床分布

MRSA主要分布在骨科、神经外科、烧伤科、普通外科和肿瘤科，标本来源以呼吸道标本、皮肤软组织和血液标本为主，检出率分别为43.7%、33.2%和10.9%。MRCNS分离株主要来在ICU、肾内科、神经外科、骨科和普通外科，MRCNS在血液标本中检出率最高为44.5%，其次为皮肤软组织18.4%和无菌体液15.0%。MRSA和MRCNS菌株都以成年人和老年人(≥65岁)为主，儿童检出率较低为3.4%和6.7%。7株耐万古霉素屎肠球菌(VRE)，均分离自伴基础疾病的老年患者，2株分离自ICU，肝胆外科、骨科、肿瘤科、神经内科和呼吸内科各分离1株，其中4株尿液标本，2株引流液和1株胆汁；革兰阴性菌主要以呼吸道标本、尿液和伤口分泌物为主。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)主要分布在ICU、神经外科、呼吸内科和老年医学科；老年人群检出率为66.0%，菌株主要分离自呼吸道标本(78.2%)、尿液标本(6.7%)、血液及无菌体液(8.1%)。

2.3 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.3.1 葡萄球菌属

927株金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA)的检出率为25.5%(236/927)，2016年检出率30.8%(89/289)，2017年为23.1%(75/324)，2018年为22.9%(72/314)。1038株凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRCNS)的检出率为66.2%(687/1038)，2016年检出率为67.8%(244/360)，2017年为70.5%(253/359)，2018年为59.6%(190/319)。MRSA和MRCNS对复方磺胺甲恶唑的耐药率相差较大，MRCNS对抗菌药物的耐药率远高于MRSA。对于大多数抗菌药物如大环内酯类、氨基糖甙类、喹诺酮类、利福平、四环素及复方磺胺甲恶唑等，MRSA和MRCNS菌株的耐药率均显著高于MSSA和MSCNS菌株。尚未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌，见表2～3。

表2 MRSA和MRCNS对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.2 Resistance and susceptibility rates of MRSA and MRCNS to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.3.2 肠球菌属

粪肠球菌占肠球菌属的56.9%(407/715)，屎肠球菌占39.2%(280/715)，万古霉素耐药屎肠球菌7株，占屎肠球菌的2.5%。粪肠球菌对各种抗菌药物的耐药率未见明显变化。屎肠球菌仅对利福平的耐药率由82.6%下降到65.3%，对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、红霉素的耐药率均呈上升趋势。除万古霉素、利奈唑胺外，屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率均明显高于粪肠球菌，详见表4。

表3 MSSA和MSCNS对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.3 Resistance and susceptibility rates of MSSA and MSCNS to antimicrobial agents in 3 years(%)

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.4 Resistance and susceptibility rates of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.3.3 链球菌属

共分离到A组链球菌17株、B组链球菌39株，草绿色链球菌107株(分离自血液或脑脊液等无菌体液标本)。A组链球菌对红霉素的耐药率为70.6%，高于B组链球菌和草绿色链球菌。B组链球菌对左氧氟沙星的耐药率为33.3%。59株肺炎链球菌中，32株儿童非脑膜炎肺炎链球菌对复方磺胺甲恶唑、红霉素及克林霉素的耐药率高于成人非脑膜炎链球菌，见表5～6。

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab.5 Resistance and susceptibility rates of Streptococcus spp to antimicrobial agents(%)

2.4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.4.1 肠杆菌目细菌

3年间大肠埃希菌、肠杆菌属和变形菌属对各类抗菌药物的耐药率趋于稳定。大肠埃希菌和变形菌属对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率＜10%；阴沟肠杆菌占肠杆菌属的99.0%(410/414)，该菌对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星的敏感率超过90.0%；对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素及左氧氟沙星的敏感率超过60.0%；对碳青霉烯类的耐药率在3%～6.2%。2148株克雷伯菌属菌对β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类、单环β-内酰胺类及碳青霉烯类等大多数药物的耐药率均呈逐年增长趋势，肺炎克雷伯菌占该菌属的86.1%(1850/2148)。主要肠杆菌目细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率见表7～8。

表6 成人和儿童患者中非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab.6 Resistance and susceptibility rates of nonmeningitis S.pneumoniae isolated from adults and children(%)

表7 大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.7 Resistance and susceptibility rates of E.coli and Klebsiella spp to antimicrobial agents in 3 years(%)

表8 肠杆菌属和变形菌属对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.8 Resistance and susceptibility rates of Enterobacter spp and Proteus spp to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.4.2 非发酵糖革兰阴性杆菌

1527株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率呈逐年上升趋势。对亚胺培南、美罗培南的耐药率从72.6%和75.9%上升至83.4%和83.2%，对米诺环素、左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率从6.6%、41.0%和54.1%上升至22.3%、65.1%和67.4%；对其他β-内酰胺类、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、庆大霉素、四环素、复方磺胺甲恶唑等耐药率都上升至80.0%以上。铜绿假单胞菌仅对左氧氟沙星的耐药率从15.3%上升至27.0%，对其他抗菌药物耐药率无明显变化，趋于稳定。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率呈逐年上升趋势，见表9～10。

表9 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.9 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii and P.aeruginosa to antimicrobial agents in 3 years(%)

表10 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物逐年耐药率和敏感率(%)Tab.10 Resistance and susceptibility rates of S.maltophilia to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.4.3 碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌

2016—2018 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌检出率呈逐年上升趋势。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)和铜绿假单胞菌(CRPA)历年的检出率为各自菌种的74.7%～85.3%和25.3%～30.1%；耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)共检出747株，其中，肺炎克雷伯菌占86.9%(649/747)，黏质沙雷菌4.0%(30/747)、大肠埃希菌3.3%(25/747)和阴沟肠杆菌2.8%(21/747)。CRAB和CRKP都表现为广泛耐药，CRAB对替加环素和米诺环素的耐药率在0～1.6%和7.8%～26.2%之间。CRKP除替加环素外，对大多数抗菌药物的耐药率都在90%～100%之间，见表11～13。

表11 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的检出率(%)Tab.11 Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli detection rate

表12 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab.12 Resistance and susceptibility rates of carbapenem-resistant A.baumannii and P.aeruginosa to antimicrobial agents in 3 years(%)

3 讨论

2016—2018年铜陵市区6所医院共收集非重复分离菌株12216株，其中，革兰阴性杆菌占74.9%，革兰阳性球菌23.5%。所有分离菌株中前5位是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌，其中肺炎克雷伯菌的检出率有明显的增长，由2016年的11.9%上升至2018年的17.9%。门急诊标本分离株为6.2%，低于2018年CHINET[4]报道的13.0%，分离株以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为主，且社区获得性感染主要的病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等检出率低，这可能与就诊患者流动性强，送检标本的质量与及时性、临床医生对门急诊患者使用抗菌药物前也必须进行病原学检查的意识淡薄等因素有关。呼吸道标本仍是分离株标本来源中的首位，占比为34%～37%，主要分离菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌。

革兰阳性球菌主要以血液、尿液、皮肤软组织和呼吸道标本为主，本市MRSA的检出率逐年下降，从2012年的51.0%[5]下降到2018年的22.9%， MRCNS的检出率在59.6%～70.5%波动。MRSA和MRCNS对复方磺胺甲恶唑的耐药率分别为21.3%～29.2%和51.1%～79.1%，与2018年CHINET[4]报道的MRSA为7.6%有所差异。MRSA对磷霉素、克林霉素、红霉素和四环素的敏感率逐年上升，MRCNS对复方磺胺甲恶唑的敏感率也在逐年上升，这可能与医护人员手卫生意识增强、环境加强消毒、及时隔离传染源等有效措施有关。

本市逐年增长的耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌成为当前临床抗感染治疗的难题。90.8%耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)来自呼吸道标本，菌株表现为广泛耐药，对大多数抗菌药物耐药，仅对替加环素保持高敏感率(89.9%～93.1%)，对米诺环素的耐药率在逐年上升(7.8%～26.2%)。面临泛耐药CRAB引起的严重感染时，建议临床采用以替加环素、多黏菌素和碳青霉烯类为主的2种或3种药物联合治疗方案[6]。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)84.9%来源于呼吸道标本，主要来自呼吸内科、神经外科和ICU。本次研究显示，耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)共检出747株，CRKP占86.9%(649/747)，其次为黏质沙雷菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。菌株主要分离自呼吸道标本(75.7%)、尿液标本(10.8%)、血液及无菌体液(8.8%)。CRE密集于ICU(32.5%)、神经外科(16.8%)、老年医学科(10.3%)及呼吸内科(8.6%)，这主要与患者病情危重、免疫功能低下、反复使用大剂量抗菌药物、多次侵袭性操作等危险因素有关[7]。表13中显示CRE菌株高度耐药，仅对替加环素敏感率较高。目前由CRE引起的严重感染，临床难以选择有效的药物治疗，虽然可以使用多黏菌素、替加环素及氨基糖甙类抗生素为主的治疗方案，但因氨基糖苷类和多黏菌素类药物与肾毒性发生率增加相关、产生多黏菌素耐药株导致CRE的治疗更加困难[8]。头孢他啶/阿维巴坦是治疗革兰阴性菌引起的严重感染的新型抗菌药物[9]，该药的上市或能有效缓解CRE的治疗压力，在后续的工作中，我们将加强对CRE菌株碳青霉烯酶的检测和对头孢他啶/阿维巴坦药物的监测。

表13 耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Tab.13 Resistance and susceptibility rates of carbapenem-resistant Enterobacterales isolates to antimicrobia agents(%)

不同国家不同地区甚至不同医院临床分离的细菌对抗菌药物的敏感性均有所差异，根据本地区细菌耐药形势集中有限资源有针对性的开展感染预防控制工作是关键。铜陵市区面积虽小，人口较少，但是显著上升的多重耐药细菌尤其是耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌是铜陵市感染与防控面临的严峻问题。加强医院内的感染防控，加强社区医疗对有碳青霉烯类抗菌药物暴露史、近期入住重点监控病区、或有侵袭性诊疗的重点人员监控筛查，才能有效遏制该类耐药株的进一步流行和传播。