甲状旁腺腺瘤导致无晚期骨代谢表现的肋骨棕色瘤1例*

高圣钰，孟凡石，魏微微

佳木斯大学附属第一医院普外科，黑龙江 佳木斯 154002

棕色瘤（BT），又称纤维囊性骨炎（OFC）。在原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）患者中占0.1%～4.5%，石继发性甲状旁腺功能亢进症患者中占1.5%～1.7%。是一种由甲状旁腺功能亢进症引起晚期骨代谢疾病［1-2］。早期临床症状多见，晚期无症状者极为罕见，国内外未见报道。本病例报道是2019年8月19日由佳木斯大学附属第一医院胸外科收治的1例无临床表现的肋骨棕色瘤患病。通过该病例诊疗过程，进行相关文献的复习，提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

患者女，53岁，因发现肋骨肿物，于2019年8月19日入院。患者大约10年前无意间发现右侧肋骨肿物，无不适，未做任何处置。20 d前无明显诱因出现咳嗽，咳痰症状，在家自行用药治疗，症状未见缓解。于2 d前来佳木斯大学附属第一医院就诊行胸部CT检查，考虑肋骨肿物，胸外科以“右肋骨肿瘤”收入院。入院后查体：生命体征正常，体温：36.5℃，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压：128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓正常无畸形，右侧胸壁可触及一大小约3 cm×3 cm大小肿物，质硬，移动度差，无压痛，无肋间隙增宽。心界叩诊无扩大，节律齐。腹平坦，无压痛反跳痛，无肌紧张，四肢活动自如。脊柱呈正常生理弯曲。

1.1 辅助检查

CT检查：胸廓对称，纵隔居中，其内未见肿大的淋巴结，多见右侧部分肋骨骨质破坏，呈膨胀性生长，并可见分隔。气管支气管通畅。两肺们影不大，左下肺叶可见散在条索状及淡片状密度增高影，边缘模糊。心影不大，双侧胸膜未见明显异常增厚，考虑右侧肋骨软骨瘤，巨细胞瘤，右肺炎症，请结合临床。DR胸片两侧胸廓对称，右侧第六肋骨局部骨皮质膨胀、变薄；双肺纹理增强，纵膈无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利，余（-）。彩超甲状腺及颈部淋巴结：左侧叶内径44 mm×19 mm×11 mm，形态正常，回声均匀，下极后方可见一大小约15 mm×10 mm×5 mm肿物。右侧叶内径约44 mm×31 mm×11 mm，形态失常，回声不均匀，可见囊实混合型，大小约23.3×14.7 mm，其内可见强回声光斑，长约1.5 mm。颈部未见明显肿大淋巴结；

实验室检查：钙3.60 mmol（↑）；磷0.70 mmol（↓）；甘油三酯4.32 mmol（↑）；胆固醇5.75mmol（↑）；尿白细胞84.0/μl（↑）;尿红细胞24.60/μl（↑）；PTH 880 pg/mL（↑）；血清碱性磷酸酶：1780 U/L（↑）；肺肿瘤三项、血常规、凝血常规、乙肝梅毒、心脏彩超、心电图等未见异常。术后第6 d转入普外科（甲乳外科）后完善相关检查。甲状旁腺显像提示左下甲状旁腺上高功能病灶见图1。复查血清钙3.59 mmol/L（↑）；血清磷0.73 mmol/L（↓）；甲功八项无异常；PTH 760 pg/mL（↑）；血清碱性磷酸酶1520 U/L（↑）；25-羟维生素D未见异常；双肾输尿管及膀胱彩超未见异常；血肌酐及尿素氮均未见异常。

图1 甲状旁腺显像

1.2 治疗过程

胸外科诊断为肋骨肿瘤、高钙血症、低磷血症、左肺肺炎。患者于2019年8月22日行肋骨肿瘤切除术，病理描述（右肋骨）送检不规则骨组织一块，长约7cm，直径1.0～3.5 cm，一侧膨胀，体积6 cm×3.5 cm×3 cm切面囊实性，镜下囊腔内见出血及出血性液体，囊腔周围及间隔部分纤维组织增生，囊腔深部可见反应性的骨组织及骨小梁，实性部分区域含铁血黄素沉积，多核细胞反应，考虑棕色瘤，见图2。术后抗炎、利尿降钙升磷等系统治疗。转入普外科（甲状腺乳腺外科）并于2019年8月30日行手术治疗，术中给予注射纳米碳混悬液，利用纳米碳负显影技术进行甲状旁腺术中定位，成功后于甲状腺左侧叶下极发现一未被纳米碳染色的肿物，大小约1.5 cm×1.0 cm，给予切除，见图3。甲状旁腺离体15 min后取颈前静脉血复查PTH下降至28.71 pg/mL。术中快速病理提示肿瘤来源于甲状旁腺组织。术后慢速病理提示左下甲状旁腺结合HE形态及免疫组化结果：甲状旁腺腺瘤，肿瘤体积为1.8 cm×1.5 cm×0.7 cm。免疫组化号：19-1229免疫组化结果：CgA部分（+），PTH（+），Ki67约1%（+），TG（-），TTF（-）。右甲状腺滤泡性肿瘤（直径1.5 cm），细胞丰富伴囊性变，小区不除外包膜浸润，见图4。术后诊断为原发性甲状旁腺功能亢进、无临床体征晚期肋骨棕色瘤、高钙血症、低磷血症、左肺肺炎。患者术后自行要求出院。

图2 镜下囊腔

图3 未被纳米碳染色的肿物

图4 右甲状腺滤泡性肿瘤

2 讨论

2.1 临床特点

PHPT是引起肋骨棕色瘤（RBT）最常见病因，80%～85%由甲状旁腺腺瘤导致，其次为甲状腺增生，甲状腺癌仅占0.5%～4%。据报道，BT的患病率占PHPT的0.1%～5%左右，绝经后女性多见，多为多发［4-5］。近代医学技术及实验室检查的蓬勃发展，导致早期PHPT多为早期无症状者。而棕色瘤的出现标志甲状旁腺功能亢进症进入晚期骨代谢阶段。姚晓爱等［6］研究表明国内近10年PHPT患者大多数均因为明显的临床症状到医院就诊，常表现为骨骼系统、消化系统、泌尿系统、精神神经系统、神经肌肉系统病变等。X线、CT影像学上，可见全身多处骨骼出现不同程度的骨质疏松，病理性骨折，骨骼病灶呈膨胀性生长，形状类圆形，大小不一。核磁共振上病变内有大小不一类圆形液性高信号区。骨扫描可见病变处核素聚集［10］。其病理生理机制为甲状旁腺激素分泌增多，抑制RNA合成骨胶原及基质，形成的骨基质有缺陷，成骨细胞活性增加。局部骨质溶解吸收，形成纤维囊样骨质缺损、出血及含铁血黄色沉积［7-10］。持续增多的PTH也可导致破骨细胞极度增生活跃，游离血清钙急剧升高，引起广泛骨质脱钙、高钙血症，造成各系统病变，包括胸廓畸形、下肢短缩、佝偻病等。该患者病史较长，血PTH、血清碱性磷酸酶均高出正常值几十倍，伴有高钙、低磷血症提示甲状旁腺功能亢进。除X线及影像学提示肋骨膨胀性生长骨质破坏，骨质变薄、核素显像提示甲状旁腺上高功能病灶外，其余临床体征均为阴性，手术切除肋骨肿瘤后病理诊断为肋骨棕色瘤，查阅国内外文献其中机制尚不确定。

2.2 治疗要点

治疗方案：（1）手术切除病变甲状旁腺。多数甲状旁腺功能亢进手术治疗后，骨棕色瘤随着时间的推移缓慢消失，骨密度一般可持续增加［9］，一般3～6个月左右可逐渐恢复正常。极少数棕色瘤病灶不会消失，进一步引发病理性骨折严重影响生活质量，这类患者需手术切除病灶，一般采用病变部位的骨肿瘤切除术同时行同种异体骨移植，如出现病理性骨折行内固定术。（2）保守治疗，外科手术治疗失败或手术治疗无效者；年龄较大，心肺功能不能耐受手术治疗或手术风险较高者；给予扩充血容量、利尿降钙，伴有低磷血症者使用复方磷酸氢钾注射液升高血磷［4，11，13，14］。研究显示［2，13，15］，双磷酸盐对棕色瘤导致的囊性骨质破坏，可以达到修复骨破坏，减轻患者骨痛，预防病理性骨折的作用。通过减少破骨细胞的合成和数量来抑制破骨过程，增加骨骼密度，降低破骨细胞活跃来达到治疗作用。（3）同时对于年龄较大不愿意接受手术，患者可行微波消融治疗，对临床甲状旁腺结节效果较好，目前该治疗手段存在争议尚未纳入指南，临床应用较少［3］。