触发式非对比增强磁共振血管成像诊断下肢静脉曲张价值探讨

许团新，刘晓，朱刚明，吴绍腾，刘成康，杨概，叶沛豪

下肢静脉曲张（varicose vein，VV）为常见的周围血管疾病，多为静脉瓣膜功能不全、血液反流及管腔压力升高所致［1］。下肢VV按发病部位可分为大隐静脉型、小隐静脉型、交通支及穿支静脉型、混合型，临床表现为患者下肢酸胀疼痛，静脉呈串珠状、蚓状扩张突起，曲张处可伴有皮肤色素沉着，严重者可发生血栓、溃疡。既往下肢VV无创性影像检查首选多普勒超声（doppler ultrasound，DUS）检查，其次为计算机断层扫描静脉成像（computed tomography venography，CTV）或对比增强磁共振静脉成像（contrast enhanced magnetic resonance venography，CE-MRV）。研究显示，DUS对穿支VV诊断结果存在较多假阴性，部分水肿、外伤患者不适合行DUS检查［2-3］；碘过敏或肾功能不全者也不宜行CTV或CEMRV检查［4］。近年来，触发式非对比增强（triggered non-contrast enhanced，TRANCE）技术被越来越多地用于下肢血管成像中。目前，关于TRANCE技术在下肢VV中应用的研究报道鲜见。本研究通过探讨TRANCE用于下肢VV的诊断，并与DUS对比，评估该技术对下肢VV的术前诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月—2021年4月于东莞东华医院就诊的下肢VV患者46例，临床症状为下肢肿胀、酸痛，皮下可见串珠状、蚓状的血管突起。纳入标准：符合美国CEAP静 脉 分 类 系 统（clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system，CEAP）指南诊断标准［5］，均为首诊病例，既往未行影像相关检查，均在本院行数字减影血管造影（DSA）证实；心电图检查，心律未见异常；MRI检查前48 h内完成DUS检查。排除有MRI检查禁忌证者。最终入组30例下肢VV患者（41段静脉），男19例，女11例，年龄38~60岁，平均（48.60±11.93）岁。本研究经过本院伦理委员会批准（批准文号：2019DHLL066），受检者对本研究均知情同意。

1.2 TRANCE检查方法 采用全数字Philips Ingenia XD 1.5 T MR扫描设备，采用32通道胸腹线圈和44通道脊柱线圈。患者取仰卧位，足先进，连接四导联心电电极，扫描范围自下腔静脉分叉上方4～6 cm至踝关节水平，分3段依次采集盆腔段、大腿段和小腿段血管的收缩期图像。二维定量流速超快速梯度回波（2D_QF_TFE）扫描参数：TR 11 ms，TE 6.8 ms，FOV 200 mm×138 mm，层厚6 mm，间隔0 mm，激励次数1，流速编码50 cm/s，体素1.56 mm×2.10 mm×6 mm。扫描结束后，用Q-flow后处理软件测量动脉期相时间，将测量到的动脉信号最低期相的延迟时间设置为非对比增强MR静脉成像（non-contrast enhanced magnetic resonance venography，NCEMRV）的触发时间。下肢NCE-MRV扫描序列为冠状面3DTRANCE，心电门控触发，扫描参数为：TR 1个RR间期，TE 85 ms，TI 160 ms，FOV 420 mm×354 mm，层厚4 mm，层数70，激励次数1，体素1.69 mm×1.91 mm×4 mm。相位编码方向为左右方向，频率编码方向为头足方向，分3段扫描，相邻每段之间视野重叠50 mm，扫描时间随患者心率增加而增加，每段时间2.5～3.5 min。

1.3 DUS检查方法 采用Philips Q5彩色多普勒超声诊断仪，频率3.5～12.0 MHz。患者取仰卧位，由下肢远端开始依次检查浅静脉至深静脉近心端，侧卧位时屈曲膝关节，检测腘静脉、胫后静脉、小腿穿支静脉。检查内容包括各段静脉走行、有无异常发育、管壁及腔内回声、管径变化，同时观察瓣膜功能、血流频谱，VV诊断以符合CEAP为准。

1.4 TRANCE图像后处理及测量 扫描结束后将原始数据传输至工作站，分段进行最大信号投影（maximum intensity projection，MIP）重建，然后进行3段自动拼接，即获得双下肢MRV全局影像。由2名主管技师独立对每位患者静脉曲张最明显处进行T2WI信号强度、管径测量，同时测量邻近肌肉组织T2WI信号强度、曲张旁近心端正常管径，计算曲张处信号比值（signal ratio，SR）及管径比值（vessel diameter ratio，VDR）：SR=曲张管腔内信号强度/邻近肌肉信号强度；VDR=曲张最大管径/曲张旁近心端正常管径，各段SR、VDR数值最终结果取2位技师测量的平均值。

1.5 TRANCE影像质量评价 将下肢静脉分为盆腔段、大腿段和小腿段3部分，由2名高年资MRI诊断医师A与医师B采用双盲法分别对各段影像质量进行评价，以改良后的Likert评分法作为评分标准［6］。2周后将影像按随机原则打乱顺序，再由医师A与医师B重新评分。

1.6 影像诊断 由2位高年资MRI诊断医师各自独立对MRV原始图像及MIP影像进行评阅，判断下肢是否有VV，观察对象包括深静脉、浅静脉、交通支及穿支静脉。各病例最终诊断结果由2位医师达到意见一致为准，并与DUS诊断结果进行对照。

1.7 结果判断（1）剔除1例影像质量不佳的病例（Likert评分≤1分），将29例患者静脉曲张最明显处SR与VDR均值进行相关性分析，探讨管径扩张与信号变化有无相关性。（2）观察盆腔段、大腿段及小腿段TRANCE影像评分情况，评分为2位医生共4次评分的平均值。（3）对医师A、医师B各自在2周前后的Likert评分进行可重复性分析，探讨观察者间及观察者不同时间诊断结果的一致性。（4）以DSA结果为金标准，对TRANCE与DUS诊断效能进行分析。

1.8 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，多组间均数比较方差不齐者用Kruskal-WallisH检验。相关性分析采用Pearson相关系数。观察者间及观察者不同时点观察结果的一致性分析采用组内相关系数（ICC）表示。诊断一致性采用Kappa值评估，Kappa≥0.80为一致性很好，0.6≤Kappa＜0.80为一致性较好，0.45≤Kappa＜0.6为一致性一般，Kappa＜0.45为一致性较差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢静脉SR与VDR的相关性 29例Likert评分＞1分的患者VV最明显处SR为7.46±1.53，VDR为1.30±0.08，两者呈负相关（r=-0.440，P＜0.05）。

2.2 盆腔段、大腿段及小腿段TRANCE影像评分情况 30例TRANCE影像盆腔段、大腿段及小腿段的整体Likert评分（分）分别为3.50±0.76、3.72±0.58、3.67±0.60，差异有统计学意义（H=7.340，P＜0.05），其中盆腔段较大腿段整体Likert评分降低（P＜0.05），大腿段和小腿段差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2位医生对TRANCE影像Likert评分的一致性 2位医生对盆腔段、大腿段及小腿段2周前和2周后的Likert评分以及同一位医生2周前和2周后的Likert评分均具有较好的一致性，见表1。

2.4 TRANCE与DUS诊断效能比较 30例患者41段静脉在术前同时行TRANCE和DUS检查。发病部位：大隐静脉型、小隐静脉型、交通支及穿支静脉型、混合型分别为28段、0段、5段、8段；以DSA为金标准，敏感度均较好，但特异度均一般；TRANCE、DUS检查间Kappa值为0.617，一致性较好，见表2。各VV典型图像，见图1~3。

Tab.1 Likert score and ICC analysis of TRANCE images of lower extremity veins表1 下肢静脉TRANCE图像Likert评分ICC分析（分，±s）

Tab.1 Likert score and ICC analysis of TRANCE images of lower extremity veins表1 下肢静脉TRANCE图像Likert评分ICC分析（分，±s）

医生医生A医师B ICC值盆腔段2周前3.50±0.76 3.53±0.72 0.971 2周后3.53±0.80 3.57±0.72 0.863 ICC值0.921 0.969医生医生A医师B ICC值大腿段2周前3.73±0.57 3.67±0.60 0.906 2周后3.77±0.56 3.70±0.59 0.902 ICC值0.950 0.954医生医生A医师B ICC值小腿段2周前3.70±0.59 3.67±0.60 0.954 2周后3.63±0.60 3.67±0.60 0.955 ICC值0.909 1.000

Tab.2 Comparison of diagnostic efficiency between TRANCE and DUS表2 TRANCE与DUS诊断效能比较

Fig.1 The right great saphenous vein and the perforating vein of Cockett group图1 右大隐静脉及Cockett组穿支静脉曲张

3 讨论

Fig.2 The left great saphenous vein and multiple perforating vein varices图2 左小腿大隐静脉及多组穿支静脉曲张

Fig.3 The left lateral femoral superficial vein,the traffic branch varices and the right common iliac vein interrupted due to intestinal interference图3 左股外侧浅静脉、交通支曲张及右髂总静脉受肠管干扰

研究显示，世界范围内VV的发病构成比占总人口的10%~20%，VV发病率随患者年龄增长而增高［7］。VV好发于粗大浅静脉，以大隐静脉为著，也可见于交通支、穿支静脉［8］。本研究中大隐静脉曲张约占68.29%（28/41）。Daniel等［9］研究发现，VV患者发生血栓的概率为5.6%，远高于无VV患者（0.9%）。张彦等［10］认为，血管内径扩张与血栓形成发生率增高有一定关系。然而，目前尚鲜见运用TRANCE技术探讨VV程度与血栓形成相关性的定量分析报道，亦未见曲张程度分级的MRI诊断标准。通常情况下，VDR越大，管腔内T2加权信号降低越明显，SR越小，原因可能为管腔曲张减缓了静脉流速，一定程度上提高了管腔T2加权信号强度，但同时易产生湍流，导致氢质子相位相干，造成T2加权信号的快速丢失，后者对管腔信号影响较大。本研究发现，29例Likert评分＞1分的患者下肢VV最明显处SR为7.46±1.53，VDR为1.30±0.08，呈负相关，表明本组患者静脉曲张程度均较严重，提示两者对判断曲张程度与血栓形成具有一定参考价值。

既往DUS被认为是术前评估VV的首选方法［11］。然而，临床实践中，DUS探头存在扫描视野狭窄问题，通常无法显示下肢全段血管，部分患者因肥胖、下肢广泛水肿、严重外伤、外固定等原因及情况，探头很难进行有效压迫，致病变血管影像难以清楚显示［2-3］。本研究结果显示，下肢静脉各段影像Likert评分均数在3.50分以上，与Chen等［12］报道一致，表明运用TRANCE技术在下肢静脉各段均可获得较高质量的影像。另外，本研究对观察者间及观察者不同时间的Likert评分结果进行了一致性评价，均提示具有较高的可重复性，证实该技术获取优质MRI影像具有一定的稳定性和可靠性，优于DUS。此外，本研究发现，与金标准比较，2种技术特异度均不高，考虑原因为髂总静脉易受邻近肠管运动干扰，TRANCE影像存在连续性中断现象，而DUS受血管深度及肠气影响，图像亦容易出现假象［13］。因此，临床需要在诊断中识别及排除假阳性病变。

Chen等［14］研究发现，TRANCE与DUS诊断一致性较好，kappa=0.73。本研究结果中kappa=0.617，略低于上述研究，原因可能为本组样本量较小所致。TRANCE与DUS诊断的敏感度和准确度分别为94.59%和90.24%，高于Chen等［14］研究报道（敏感度90.5%，准确度88.8%），原因可能为本研究以DSA作为金标准来评估TRANCE的诊断效能，而Chen等［14］采用DUS作为金标准，DSA诊断结果更为可靠。本研究中DUS出现5例假阴性，主要为小腿Cockett组穿支静脉曲张漏诊。该穿支静脉走行于腓肠肌、比目鱼肌内，当瓣膜功能不全时，可致其内径增粗、血液反流、周围软组织肿胀等异常。DUS受血管深度、小腿肿胀程度等因素影响，易遗漏穿支静脉病变。本研究中TRANCE检测敏感度高于DUS，原因为TRANCE属于高空间分辨率技术，在全局静脉影像上更易发现DUS技术容易忽视的细小穿支静脉异常，有效弥补了DUS的不足。

综上所述，TRANCE作为一种磁共振血管成像技术，可反映静脉曲张程度、血流动力改变，显示静脉曲张的影像质量良好。其诊断效能及与DUS的一致性较好，对于无法行DUS、碘过敏及肾功能不全患者是首选的术前检查手段。然而，本研究未纳入心律不齐的患者，且样本偏少，后续研究中将进一步完善资料证实SR、VDR定量分析静脉曲张的准确性。