中青年腹膜透析患者糖脂代谢与钙磷代谢的相关性*

韩天曌 龚蓉 皮婧静 全大勇 肖淑心

(成都市第三人民医院·西南交通大学临床医学院肾脏科, 四川 成都 610031)

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)已成为终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)替代治疗的一种重要方式，以操作方便、保护残肾、社会回归率高等优点被广大的中青年ESRD患者选择。目前常规使用的腹膜透析模式主要有持续非卧床腹膜透析(Continuous non-bed peritoneal dialysis,CAPD)、间歇性腹膜透析 (Intermittent peritoneal dialysis,IPD)、夜间间歇性腹膜透析(Night intemittent peritoneal dialysis,NIPD)、持续循环腹膜透析(Continuous circulating peritoneal dialysis,CCPD)和潮式腹膜透析(Tide peritoneal dialysis,TPD) 等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又称自动腹膜透析(Automatic perineal dialysis,APD)。但他们普遍存在钙磷与糖脂代谢紊乱，且由于PD含糖透析液的使用更加重了患者的糖代谢紊乱。糖脂、钙磷代谢紊乱与心血管疾病相关，是导致透析患者死亡的主要原因[1]。因此，改善糖脂、钙磷代谢紊乱可以使PD患者生存获益。既往研究主要针对老年血透患者，且鲜有研究报道PD患者糖脂代谢与钙磷代谢的相关性。但近年来随着ESRD患病率升高，中青年发病率越来越高[2]，本研究探讨中青年PD患者糖脂与钙磷代谢异常的特点及两者之间的相关性，旨在延缓中青年PD患者疾病的进展，提高生存质量，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2020年8月期间在本院腹膜透析单元治疗随访的172例腹膜透析患者行回顾性分析，根据2017年世界卫生组织的定义，年龄在18～44岁的患者为青年组(82例)，年龄在45～65岁的患者为中年组(90例)，根据是否患有糖尿病又分为非糖尿病组(134例)和糖尿病组(38例)。纳入标准：①稳定行PD>3个月。②年龄18～65岁。③1月内未发生腹膜炎。④暂时未进行降脂治疗。排除标准：①急性心脑血管疾病、严重感染等疾病。②基本信息及实验室检查结果不完整。③甲状旁腺切除术后或使用钙敏感受体激动剂的患者。所有患者均使用百特公司生产的腹膜透析液(简称腹透液)，腹透液葡萄糖浓度1.5%，钙浓度1.25 mol/L，每袋2000 mL。所有患者均行CAPD治疗，使用低糖透析液(1.5%)及每天3次腹膜透析，但需根据患者实际的容量状况及腹膜平衡试验结果随时调整腹膜透析频次和透析液糖浓度，使其达到充分透析状态。所有患者均规范应用降压药、促红细胞生成素等，控制水盐摄入，接受定期的常规教育及膳食摄入教育。所有患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集与检测指标

1.2.1 资料收集 采集入选患者年龄、性别、透析龄、透析剂量、合并糖尿病、BMI指数、使用磷结合剂和活性维生素D3等一般临床资料。

1.2.2 检测指标 采用自动生化仪检测血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、血钙、血磷、血糖、餐后2小时血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平。具体检测方法如下：高效液相色谱法检测糖化血红蛋白( HbA1c)，全血细胞分析仪检测血红蛋白，散射速率比浊法测定血C反应蛋白(CRP)，同位素化学发光法测定血清甲状旁腺素(iPTH)，酶联免疫法测定血清成纤维细胞生长因子23(FGF23)，己糖激酶法检测空腹血糖、餐后2 h血糖，分光光度法检测血钙、血磷、总胆固醇和甘油三酯。收集24 h腹透液和尿液行半定量腹膜平衡试验，测得腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，评估患者的腹膜透析充分性(临床状况、营养状况、溶质清除状况以及容量状况)、尿素清除指数(K/V)、周肌酐清除率(Ccr)，采用肾肌酐清除率和肾尿素清除率的算术平均值计算残余肾功能(RRF)。空腹血糖受损(IFG)诊断标准[3]为6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖尿病除外，IFG检出率(%)=诊断IFG例数/组内总例数。

1.3 方法 比较青年组和中年组糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖受损(IFG)检出率、血钙、血磷、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、成纤维细胞生长因子(FGF23)、残肾功能(RRF)、血脂等指标，采用Pearson、Spearman及逐步回归分析HbA1c、iPTH、FGF23的影响因素；比较非糖尿病组和糖尿病组HbA1c、血钙、血磷等指标。

2 结果

2.1 中、青年组临床资料比较 两组患者的男女比例、合并糖尿病构成比、周Kt/V、周Ccr、RRF、透析龄、透析剂量、血清白蛋白、血红蛋白、降磷药物、使用活性维生素D3药物的差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，中年组BMI高于青年组(P=0.03)。见表1。

表1 中、青年组患者一般临床资料比较

2.2 代谢相关指标比较 中年组的糖化血红蛋白、空腹血糖、IFG检出率较青年组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而血钙、血磷、iPTH中年组较青年组更低(P<0.05),两组FGF23、餐后2 h血糖、血脂指标、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，但FGF23及甘油三酯明显高于正常值(P<0.05)，见表2。糖尿病组HbA1c、甘油三酯、胆固醇、FGF23较非糖尿病组更高(P<0.05)，血钙、血磷、iPTH较非糖尿病组更低(P<0.05)，见表3。

表2 中青年组糖代谢与钙磷代谢相关指标比较

表3 非糖尿病组和糖尿病组糖代谢与钙磷代谢相关指标比较

2.3 糖化血红蛋白与iPTH、FGF23之间的相关性分析Pearson相关分析HbAlc与空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、BMI呈正相关(r=0.705，r=0.772，r=0.306，r=0.227，P<0.05)，与log iPTH、log FGF23呈负相关(r=-0.491，r=-0.253，P<0.05)。Spearman相关分析log iPTH与透析龄、logFGF23、血钙、血磷呈正相关(ρ=0.426，ρ=0.662，ρ=0.374，ρ=0. 600，P<0.05)，与HbA1c、RRF呈负相关(ρ=-0.383，ρ=-0.223，P<0.05)。Spearman相关分析log FGF23与透析龄、log iPTH、血钙、血磷呈正相关(ρ=0.397，ρ=0.650，ρ=0.405，ρ=0.515，P<0.05)，与HbA1c、RRF负相关(ρ=-0.249，ρ=-0.214，P<0.05)。将上述指标纳入逐步回归模型，结果显示HbA1c与logiPTH、甘油三酯和logFGF23相关关系分别为独立负相关、独立正相关和不独立相关，见表4。

表4 糖化血红蛋白与iPTH、FGF23等相关因素的逐步回归分析

3 讨论

长期的透析治疗是维持终末期肾病患者生命的重要手段，但是在该过程中，仍然不能避免患者出现多种并发症[3-5]。糖脂代谢和钙磷代谢紊乱是导致并发症的主要因素之一[6-8]。HbAlc是血红蛋白与葡萄糖非酶糖化的产物，能反映既往2～3个月平均血糖水平，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准[9-12]。iPTH是CKD-MBD进展的重要激素，能调节体内钙磷代谢。既往研究[13-15]表明血透患者HbAlc与iPTH呈负相关，其可能机制是由于iPTH的合成及分泌紊乱导致甲状旁腺的供血发生异常从而导致糖尿病并发微血管病变，同时阻碍肾脏对钙磷的重吸收，且患者骨转运降低，进而引起低转运骨病，也会加重糖尿病合并的胰岛素相对或绝对的缺乏以及晚期糖基化产物的升高。FGF23主要在成骨细胞和破骨细胞表达及分泌，其水平受血磷、活性维生素D、iPTH、残肾功能、透析龄等调节，然而具体调节分泌的机制仍不清楚[16]。国外有研究报道糖尿病、胰岛素抵抗可能通过对klotho、活性维生素D的影响介导与FGF23相关[17]。因此研究经过长期透析患者的糖脂代谢和钙磷代谢紊乱对于患者的术后恢复是重要的。

本研究结果显示，两组患者均存在糖脂代谢与钙磷代谢紊乱，而中年组较青年组，糖代谢紊乱更为突出，且中年组更易出现低iPTH血症。此外，研究发现透析龄1年的青年组IFG检出率高于普通人群IFG检出率[18]，结合PD患者发生胰岛素抵抗、糖耐量异常、糖尿病的风险更高[19-20]，这与本研究结论相一致。因此，即便是青年PD患者仍应警惕早期存在的糖脂代谢紊乱，应积极监测糖脂代谢指标，及时给予饮食、合理运动必要时药物干预等措施。

本研究中，青年组的血钙、血磷、iPTH较中年组明显升高，这考虑与饮食习惯、年龄、维生素D水平等有关[21]。特别是青年人更喜欢高蛋白质高脂肪饮食，从而导致胃肠道磷吸收增加引起血磷增高，进一步加重继发性甲状旁腺功能亢进和血钙增加。提示青年PD患者更应接受强化低磷饮食教育，多摄入磷/蛋白质比值低的优质蛋白，早期通过饮食、药物干预，减少高血钙、高血磷及继发性甲状旁腺功能亢进的发生。经逐步回归分析显示PD患者HbAlc与iPTH呈独立负相关，表示iPTH是HbAlc独立的影响因素，与既往研究结果一致[22]。因此良好的血糖控制在一定程度上能够预防持续过低iPTH所致的低转化型肾性骨病的发生，而中年PD患者更应结合iPTH实际情况个体化控制血糖水平同时避免过度使用活性维生素D3，达到糖代谢与iPTH一体化诊治的目的。本研究中Spearman相关分析显示FGF23与HbAlc显著负相关，但逐步回归分析显示FGF23并不是HbA1C的独立影响因素，考虑PD患者由于抑制iPTH合成及分泌从而导致糖代谢紊乱高血糖水平，HbA1C是通过对iPTH的抑制进而影响FGF23水平，但由于FGF23分泌受多种因素调节，故而本研究中两组FGF23水平无差异但明显高于参考值。同时本研究发现糖尿病组HbA1c、甘油三酯、胆固醇、FGF23较非糖尿病组更高，血钙、血磷、iPTH较非糖尿病组更低。因此糖尿病患者，易出现脂代谢紊乱。

综上所述，中青年PD患者透析后出现明显糖脂代谢与钙磷代谢紊乱，中年PD患者糖代谢紊乱更为严重，易出现低iPTH血症，且血糖控制水平与iPTH分泌具相关性，进而会影响FGF23水平[23]。因此对于中青年PD患者应密切监测代谢相关指标，达到早期对糖、iPTH的一体化诊治，减少心血管事件风险，提高生存质量。本研究为回顾性单中心研究，总样本量较小，有一定局限性，未来可通过扩大样本量，进行更深入的研究。

4 结论

中青年PD患者易出现糖脂代谢与钙磷代谢紊乱，中年患者糖代谢紊乱更为严重且易出现低iPTH血症，而PD患者血糖控制水平与iPTH分泌具有相关性，进而会影响FGF23水平。且糖尿病患者易出现脂代谢紊乱。长期高血糖会导致iPTH过低，增加低转运性骨病风险，良好的血糖水平对调控磷代谢紊乱有益，中青年PD患者糖代谢与iPTH应一体化诊治。