外周血T淋巴细胞亚群联合尿培养用于诊断PNCL术后尿路感染的临床价值*

刘振民 郑兵 陈新凤 张伟 张骥 吴翔 张勇 江杰 施春梅 朱华

(南通市第一人民医院泌尿外科，江苏 南通 226001)

肾结石是泌尿系统常见的慢性代谢性疾病，临床常见的症状有肾绞痛，疼痛发生于下腹部，可能蔓延到背部和腹沟处，剧烈疼痛可能引发恶心和呕吐，严重时影响患者的生活质量[1]。经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是肾结石治疗的现代微创技术，具有创口微小、安全可视、出血量少、并发症低、术后恢复快、取石彻底等特点，广泛应用于临床[2]。但是，该手术风险很大，常见合并症是出血、呼吸频率障碍、尿路感染等临床症状，给患者术后生活造成极大困扰。有研究表明尿路感染是肾结石患者经PCNL术后常见的并发症，与耐药菌的产生有关，严重影响了患者手术恢复[3]。目前中段尿细菌培养被认为诊断尿路感染“金标准”，但需时长且时效性较差[4]。本研究探讨经PCNL术后尿路感染的危险因素及T淋巴细胞亚群联合尿培养预测PCNL术后尿路感染的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2012年1月～2019年12月在本院行PCNL治疗的220例患者。据患者术后1个月内是否发生尿路感染，分为感染组(48例)和未感染组(172例)。其中感染组男32例，女16例；年龄28～56岁，平均(39.81±5.22)岁。未感染组男78例，女94例；年龄31～60岁，平均(45.82±6.41)岁。纳入标准：①患者经B超或CT等影像学检测确诊为肾结石；符合PCNL手术适应证。②年龄范围18～60岁，无严重心肺功能障碍。排除标准：①年龄<18岁者。②妊娠期及哺乳期患者。③严重肝肾功能疾病者。④合并恶性肿瘤患者。⑤术前合并局部或全身性感染。术后尿路感染诊断依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的相关诊断标准[5]：①术前出现尿频、尿急、尿不尽及尿痛的临床表现。②尿常规检查结果显示，高倍镜视野下男性白细胞≥5 个、女性≥10个。③尿培养结果显示，革兰阴性菌≥105CFU /mL，革兰阳性菌≥104CFU /mL。入组患者及家属对本次研究均知情并签署知情同意书，本研究内容已经获得本院伦理委员会批准，中途无病例退出。

1.2 仪器与试剂 平板培养基和血琼脂平板购于常德比克曼生物科技有限公司；全自动细菌鉴定仪VITEK 2 Compact购北京安麦格贸易有限公司于；电化学发光全自动免疫分析仪购于成都恩普生医疗科技有限公司；质控液购于上海谷研实业有限公司；全自动日立生化分析仪7600-110购于深圳市永利鑫科技有限公司；抗人T 细胞及亚群单克隆抗体采购于卫生部武汉生物制品研究所；流式细胞仪购于美国Biolegend 公司。

1.3 方法 记录患者年龄，性别、BMI、术后尿白细胞数[6]、结石大小、术前是否行体外冲击波碎石、术前是否行排石药物治疗、肾积水、手术时长、术后输尿管导管留置时长、是否合并糖尿病、是否合并高血压等治疗。术后第3 d采集患者中段尿10～15 mL，放置于无菌容器中。采用细菌鉴定仪对细菌进行检测鉴定尿细菌，严格按照相关操作规范接种标本于血平板与培养基上，37 ℃下培养18～24 h，革兰阴性菌浓度高于 105CFU/mL，革兰阳性菌浓度高于104CFU/mL，导尿作真菌定量培养≥104/mL菌落数为标本阳性标准。统计尿细菌检测结果。制备外周血淋巴细胞悬液，加入抗CD3-FITC、抗CD4-PerCP或CD8-PE流式抗体，采用流式细胞术检测患者外周血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平。

2 结果

2.1 影响PCNL术后患者尿路感染的单因素分析 感染组与未感染组性别、BMI指数、术前排石药物治疗、合并糖尿病、合并高血压、手术时长差异无统计学意义(P>0.05)；感染组与未感染组年龄>50岁、术前尿白细胞>2个/HP、术前行体外冲击波碎石、肾积水、结石大小和术后输尿管导管置留时长比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响PCNL术后患者尿路感染的单因素分析

2.2Logistic回归分析影响PCNL术后尿路感染的危险因素 对影响PCNL术后患者尿路感染的差异变量进行赋值，术前未行体外冲击波碎石=0，术前行体外冲击波碎石=1；无肾积水=0，有肾积水=1。多因素Logistic回归分析显示，年龄、术后尿白细胞>2个/HP、术前行体外冲击波碎石、肾积水和术后输尿管导管置留时长增加均是PCNL术后尿路感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 Logistic回归分析影响PCNL术后尿路感染的危险因素

2.3 尿培养诊断结果 48例感染组术后尿培养44例患者呈阳性，4例患者呈阴性。172例未感染组术后尿培养34例患者呈阳性，138例患者呈阴性，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 尿培养诊断结果

2.4 两组患者T淋巴细胞亚群情况比较 与未感染组相比，感染组血清CD3+和CD8+无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；感染组血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明显低于未感染组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者T淋巴细胞亚群情况比较

2.5 尿培养、T淋巴细胞群对尿路感染的预测价值 血清CD3+预测尿路感染的AUC为0.565，血清CD4+预测尿路感染的AUC为0.620，血清CD8+预测尿路感染的AUC为0.531，血清CD4+/CD8+预测尿路感染的AUC为0.777，尿培养预测尿路感染的AUC为0.859，联合预测的AUC为0.956，见图1、表5。

图1 尿培养、T淋巴细胞亚群预测尿路感染的ROC曲线

表5 尿培养、T淋巴细胞亚群对尿路感染的预测价值

3 讨论

肾结石患者PCNL术后常出现高热、感染等症状，以尿路感染最为常见[7-8]。尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖引起的尿路感染性炎症，常见于免疫力弱者或老年人[9]。细菌是的主要原因之一，主要是大肠埃希杆菌，其次为真菌、支原体、衣原体[10]。临床上经常采用尿常规检测留取尿液化验或膀胱穿刺尿培养对疾病进行诊断[11]。肾结石临床表现为疼痛、血尿、畏寒发热、尿闭等症状，临床症状多样化，与阑尾炎及胆囊炎急性发作时的急性腹痛现象相似[12-15]。提高疾病的诊断水平，才能避免出现误诊情况。随着广谱抗菌药物的大范围使用，使细菌产生耐药性，为临床用药增加难度。

本研究结果提示，年龄、术后尿白细胞>2个/HP、术前行体外冲击波碎石、肾积水、结石大小和术后输尿管导管置留时长均为影响PCNL术后患者尿路感染的独立危险因素。有研究报道年龄是肾结石术后尿路感染的危险因素，这与本文研究结果一致[16]。输尿管导管留置亦是肾结石术后重要一环。临床上，导管置入时未严格控制无菌操作、导管导致的引流不畅、导管活动导致的组织损伤及留置时间过长等均可导致腰部肿胀、管腔堵塞和泌尿系感染等并发症[17]。肾积水患者会因肾脏功能不全或损伤而引发尿路感染问题[18]。有研究表明重度肾积水患者因尿路梗阻而降低了尿路的自洁功能，致使肾脏系统因残存过度的尿液，造成细菌大量生长和繁殖，引发感染问题[19]。这与本文研究结果相似。尿路感染引发炎症，导致白细胞计数增加，其可作为判断尿路是否感染的依据，但其影响尿白细胞的因素过多，误判率也较高[20-21]。

T淋巴细胞是一个相当复杂的不均一细胞群体，又在体内不断更新，在同一时期可以存在不同发育阶段或功能的亚群[22-23]。其中CD4+及 CD8+是其中的具有负向免疫调节作用细胞，CD4+细胞可辅助B淋巴细胞产生识别抗原发生免疫应答，同时，细胞对B淋巴细胞产生的抗体起到抑制作用，对细胞免疫效应也起到一定的抑制作用，两者之间起到一定平衡的作用[24]。当机体免疫能力下降时，机体内CD4+淋巴细胞逐渐减少，导致CD4+/CD8+比值动态平衡失调，感染疾病风险增加[25]。近年来，随着临床工作者加大对 T 淋巴细胞的研究，发现多数疾病都存在T细胞亚群分布异常的情况，而CD4+/ CD8+比值已成为评估机体免疫能力的重要指标[26]。本研究发现，感染组血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明显低于未感染组，差异具有统计学意义。本文研究结果说明，PCNL术后尿路感染患者的免疫功能低下，T淋巴细胞亚群的分布出现混乱。ROC曲线显示血清CD3+预测尿路感染的AUC为0.565，血清CD4+预测尿路感染的AUC为0.620，血清CD8+预测尿路感染的AUC为0.531，血清CD4+/CD8+预测尿路感染的AUC为0.777，尿培养预测尿路感染的AUC为0.859，联合预测的AUC为0.956。结果提示检测外周血T淋巴细胞亚群和尿培养可能有助于预测经PCNL术后尿路感染发生的情况。

4 结论

本研究结果表明，年龄、术后尿白细胞>2个/HP、术前行体外冲击波碎石、肾积水和术后输尿管导管置留时长均为影响PCNL术后尿路感染的危险因素，PCNL术后尿路感染患者的T淋巴细胞亚群分布紊乱，免疫能力降低；T淋巴细胞亚群联合尿培养可能预测PCNL术后尿路感染的发生。但本研究样本量有限，需扩大样本量进一步验证。