MHD患者血清鸢尾素及SOST水平与心脏瓣膜钙化的关系*

费敏 熊琳 康婷 温向琼 吴蔚桦 欧三桃

(1.西南医科大学附属医院肾病内科，四川 泸州 646000；2.四川省肾脏疾病临床医学研究中心， 四川 泸州 646000)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)已成为威胁人类的重大公共健康问题，影响全球 10%～16%的成年人口[1]。维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方式，心血管疾病是MHD患者的常见并发症和主要死因。研究表明，血管钙化是MHD患者心血管系统事件的独立危险因素，包括动脉钙化[2]和心脏瓣膜钙化等[3]，严重影响患者生活质量及生存率，导致不良预后[4]。鸢尾素是近年来新发现的由运动诱导产生的一种肌肉因子，研究表明鸢尾素可以诱导成骨细胞分化和增殖[5]，增加皮质骨量，促进骨的生成[6-8]，参与血管钙化。血清骨硬化蛋白(Sclerostin, SOST)是近年发现的一种新型骨代谢调节因子，研究表明，SOST可通过内分泌和旁分泌作用调节Wnt/β-链蛋白信号通路和骨形态发生蛋白信号通路，参与血管钙化这一过程。本研究拟探讨血清鸢尾素、血清SOST水平与MHD患者CVC的关系，旨在寻找评估MHD患者CVC的血清学标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年01月～2020年12月150例在西南医科大学附属医院血液透析室行MHD患者的临床资料。纳入标准：①年龄18～80岁。②规律血液透析时间 3 个月及以上。③透析方案，所有患者均使用钙为1.5 mmol/L的碳酸盐透析液，每周2～3次，每次4 h，血流速度200～250 mL/min，透析液流速 500 mL/min，Kt/v≥1.2。④所有患者均知情并同意。排除标准：① 存在先天性瓣膜畸形、风湿性心脏瓣膜病或行人工瓣膜置换者。② 合并严重心功能不全、严重肝病、恶性肿瘤或结核。③近3个月内出现严重感染者。 ④既往或现存精神疾病史者。⑤临床资料及各项检查不完善者。⑥对本研究不配合，中途退出者。最终纳入的MHD患者根据超声心动仪检测按其是否发生CVC分为两组，心脏瓣膜钙化者设为钙化组(n=49)，非心脏瓣膜钙化者设为非钙化组(n=101)。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会批准进行(伦理批准号：KY2020209)。

1.2 一般临床资料和实验室指标 收集MHD 患者性别、年龄、原发病、透析龄等一般临床资料。所有患者均于透析当日清晨抽取非内瘘侧空腹静脉血5 mL，送至我院检验科和核医学科，检测C 反应蛋白(CRP)、血钙(Ca2+)、血磷(P3+)、血镁(Mg2+)、尿素(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、肾小球滤过率(GFR)、血清白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TGs)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、碱性磷酸酶( ALP)、25-羟维生素D3(25-(OH)Vitamin D3)、全段甲状旁腺激素(iPTH)等指标。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清鸢尾素及血清SOST水平，检测试剂盒购置于睿信生物科技有限公司，相关操作按说明书要求进行。根据公式计算钙磷乘积(Ca×P)，钙磷乘积(mg2/dl2)=血钙(mmol/L)×血磷(mmol/L)×4×3.1。当血白蛋白浓度<40 g/L时，应用公式计算矫正钙，矫正钙(mmol/L)=总血钙(mmol/L)+0.02×[40-白蛋白(g/L)]。

1.3 心脏瓣膜钙化的评估 根据 2009 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) 建议，采用心脏彩色多普勒超声检查CVC情况。由我院超声科一名有经验的医师对受试者行心脏彩色超声检查，评估受试者CVC情况。CVC定义为主动脉瓣、二尖瓣中 1 个或多个瓣尖明亮回声大于1mm，以此标准检测瓣膜钙化的敏感性和特异性分别为 76%和 89%～94%[9]。

2 结果

2.1 一般资料及心脏瓣膜钙化情况 纳入者中男94例(62.67%)，女56例(37.33%)。原发病包括慢性肾小球肾炎58例(38.67%)，糖尿病肾病39例(26%)，高血压肾病28例(18.67% )，多囊肾9例(6%)，肾病综合征6例(4%)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性肾炎3例(2%)，痛风性肾病2例(1.33%)，梗阻性肾病2例(1.33% )，IgA肾病1例(0.67%)，其他不明原因2例(1.33%)。钙化组中单纯二尖瓣瓣膜钙化8例(16.33%)，单纯主动脉瓣瓣膜钙化33例(67.35%)，二尖瓣和主动脉瓣瓣膜联合钙化 8例(16.33%)。两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，钙化组年龄、糖尿病患病率、透析龄高于非钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室指标的比较 钙化组CRP、TC、TGs、LDL-C、血清矫正钙、P3+、Ca×P明显高于非钙化组(均P<0.05)，钙化组Mg2+低于非钙化组(P<0.05)。两组患者BUN、SCr、UA、GFR、ALB、HDL-C、ALP、25-(OH)-VitD3、iPTH等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

2.3 两组患者血清鸢尾素和血清SOST水平比较 钙化组患者血清鸢尾素水平低于非钙化组，而血清SOST水平高于非钙化组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者鸢尾素、SOST比较

2.4 MHD患者心脏瓣膜钙化独立危险因素分析 MHD患者CVC的多因素Logistic回归分析，以心脏瓣膜是否钙化为因变量，以表1 、表2和表3中单因素分析有意义的指标(年龄、糖尿病患病率、透析龄、CRP、TC、TGs、LDL-C、血清矫正钙、P3+、Ca×P、血清SOST、鸢尾素)为自变量，经二分类Logistic回归分析发现，年龄、透析龄、HDL-C(血清矫正钙、P3+、血清SOST是MHD患者发生CVC的独立危险因素，血清鸢尾素是MHD患者CVC的保护因素，见表4。

表4 Logistic回归分析MHD患者心脏瓣膜钙化的相关危险因素

3 讨论

心血管事件是CKD患者常见的并发症及首要死亡原因，其发病率明显高于普通人群[10]，而血管钙化是导致CKD患者心血管事件的主要因素[11]。其中，CVC是血管钙化的标志[12]，据报道，MHD患者CVC发生率为24.2%～65%[13-14]，可反映机体软组织钙化的情况，是预测MHD患者心血管事件和全因死亡的独立危险因素[15]。因此，早期发现并寻找特异性强的CVC标志物对有效提高诊断效率及防治CVC，提高CKD患者的生存质量并降低死亡率有较高价值。

鸢尾素与慢性肾脏病、糖尿病、高血压、心力衰竭、冠心病等多种慢性疾病及心血管系统疾病的发生发展相关[6]。近年来，发现血清鸢尾素与血管钙化有着密切关系，鸢尾素可以诱导成骨细胞分化，增加皮质骨量，促进骨骼形成，因此可能是心血管钙化的抑制剂[16]。LEE等[17]发现鸢尾素与维持性腹膜透析患者颈动脉钙化有密切联系。王雪梅、李大勇等[18-19]发现低血清鸢尾素水平可能是MHD患者并发腹主动脉钙化的危险因素，推测其可能与低水平血清鸢尾素增加钙沉积、磷代谢紊乱、继发性甲状腺功能亢进有关。近年来的研究表明，鸢尾素可增加血管内皮细胞一氧化氮的产生[20]，发挥血管内皮保护作用，抑制内皮细胞炎症反应，减少内皮细胞的凋亡与氧化应激[21]， 并可以促进血管生成来维持血管内皮细胞功能稳态[22]。鸢尾素可能通过上述机制影响血管内皮细胞的功能进而参与血管钙化的发生、发展。本研究发现血清鸢尾素与MHD患者CVC的发生密切相关，血清鸢尾素可能成为CVC诊断及防治的靶点，但其参与调节心血管钙化的具体机制需进一步研究。

近年来，SOST在CKD患者骨-矿物质代谢紊乱及血管钙化中的作用及机制成为国内外研究热点，SOST作为 Wnt/β-链蛋白信号通路的阻滞剂，在骨代谢及血管钙化形成过程中发挥重要作用[23]。多项研究[24]发现，血清SOST与CKD患者心血管相关死亡和全因死亡密切相关。Pelletier等[25]发现高水平的血清SOST是MHD患者严重AAC的独立危险因素，该项研究认为血清SOST可以作为MHD患者心血管疾病的血清学标志物。一项研究发现，高血清SOST水平是CKD患者发生CVC的独立危险因素,其他研究也支持这一结果[26-27]。本研究与上述研究结果一致。但一项纳入非透析CKD患者的横断面研究发现低水平的血清SOST是主动脉钙化的危险因素，提示血清SOST可能是血管钙化的保护性因素。其可能的机制是SOST通过阻断 Wnt/β-连环蛋白信号通路的传导[28-29]，抑制成骨细胞分化、促进成骨细胞凋亡、降低骨转化率，最终抑制骨的形成。故血清SOST与血管钙化的关系，还需要进一步的研究。此外，本研究发现，低密度脂蛋白胆固醇、矫正血钙、血磷等是CVC的独立危险因素，与既往研究相符[30]。在血脂与CVC的相关研究中，国内学者[31]研究显示，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白是CVC的危险因素，脂代谢紊乱可通过激活炎症反应、氧化应激反应等途径参与血管钙化。因为血管钙化是钙盐在血管处的沉积，与钙磷不平衡释放有直接关系。随着CKD患者病情进展，肾脏排泄磷的功能降低，导致高磷血症，高血磷可诱导血管平滑肌细胞向成骨细胞转化，可引起血管、瓣膜及软组织发生钙化。此外，高磷血症刺激iPTH分泌，导致继发性甲状旁腺功能亢进，而含钙磷结合剂及活性维生素D的使用，促进了肠道吸收钙、磷，增大了钙负荷。故在临床上对于维持性血液透析的患者血脂、血钙、血磷的控制和透析管理至关重要。但由于本研究入选样本量较少，所收集的实验室数据均为一次性结果，且为单中心研究，可能存在结果偏倚，其结论需进一步扩大样本进行评估。

4 结论

本研究结果提示,血清SOST、血清鸢尾素与MHD患者CVC密切相关，血清SOST是MHD患者CVC的独立危险因素，血清鸢尾素为其保护因素，血清鸢尾素及SOST可能作为MHD患者血管钙化新的血清学标记物，今后还需要更全面系统的研究来探索血清鸢尾素、血清SOST水平与MHD患者血管钙化的关系及具体机制。