右旋氯胺酮联合右美托咪定或咪达唑仑对泌尿系内镜检查患者的镇静效果对比*

李昕 张晓宁 谢昕 高婷婷

(1.中国医科大学肿瘤医院，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110001)

随着医学技术的不断发展，临床医疗对舒适化和微创化的要求越来越高[1]。泌尿系内镜具有创伤小、恢复快、检查迅速且对肌松要求低等特点，已应用于多种泌尿外科微创手术[2-4]。目前喉罩全身麻醉与腰硬联合麻醉仍是泌尿系内镜检查的主要麻醉策略，由于喉罩全身麻醉患者舒适性好，术后恢复快，已有取代腰硬联合麻醉的趋势[5-6]。但喉罩全身麻醉需要机械通气，对患者生理影响较大[7-9]，全麻药物也多存在呼吸抑制、心血管不良反应及过度镇静的潜在风险[10]，因此有必要探索镇静镇痛强度易于控制且安全性更好的药物方案。右旋氯胺酮是集镇静、镇痛麻醉作用于一身的静脉麻醉药物，常用于需全身麻醉的短小手术，单独镇静时往往需多次给药，并且常有精神反应或循环波动[11-13]。基于此，本研究探讨右旋氯胺酮联合右美托咪定或咪达唑仑在泌尿系内镜检查中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年4月～2021年3月，于中国医科大学肿瘤医院行泌尿系内镜检查的68例患者临床资料，镇静方案采用右旋氯胺酮联合右美托咪定者纳入D组(n=37)，采用右旋氯胺酮联合咪达唑仑者纳入M组(n=31)。纳入标准：①符合泌尿系内镜检查相关指征[14]。②年龄18～65岁。③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级[15]。④对麻醉镇静药物方案知情同意。排除标准：①心、肺、脑等关键脏器存在严重功能障碍。②已合并心动过缓、房室传导阻滞、意识障碍或血流动力学不稳定。③有相关药物或酒精依赖史。④对研究内药物有过敏反应。⑤有精神神经系统疾病。⑥妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法 两组患者入室后常规开通静脉通道，面罩吸氧并连接心电监护仪、无创血压测量、测量指脉氧饱和度；D组检查前15 min静脉给予右美托咪定1 μg/kg首剂负荷，并维持输注0.3 μg·kg-1·h-1，M组同期静脉给予0.05 mg/kg咪达唑仑，确保警觉/镇静评分(OAA/S)≥3分[16]；检查前即刻静脉给予0.2 mg/kg右旋氯胺酮首剂负荷，并维持输注0.2 mg·kg-1·h-1，并于检查完毕前15 min停止输注右美托咪定与右旋氯胺酮；术中观察到患者视觉模拟法疼痛评分(VAS)>3或生命体征向上波动≥15%时[17]，静脉追加0.2 mg/kg右旋氯胺酮，确保OAA/S<4分；检查结束前10～15 min停止使用所有麻醉药。检查完毕后至麻醉恢复室观察，针对呼吸抑制(呼吸频率低于12次/分)、心动过缓、低血压及药物不良反应，给予相关药物对症治疗，待Aldrete评分≥9分，可准许离室。

1.3 观察指标 于入室后(T1)、给药完毕时(T2)、检查15 min时(T3)、检查结束时(T4)，分别读取心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)水平；观察检查持续时间、右旋氯胺酮用量、意识恢复时间(连续两次OAA/S 5 min)、离室时间作为检查相关指标，并回顾给药后药物不良反应发生情况并将其纳入统计。

1.4 统计学分析 所得数据资料均录入统计学软件SPSS 20.0中进行分析，计数资料以例数(n)、百分率(%)描述，组间比较行Pearson卡方检验或Fisher精确概率法；计量资料通过Kolmogorov-Smirnov正态性检验均证实近似服从正态分布，组内多个时间点比较行重复测量设计方差分析，在主体内效应、主体间效应及交互效应下均受到显著性影响，则进一步采用LSD-t检验将后续水平与基线水平(T1时水平)进行逐一比较，组间同一时间比较行独立样本t检验；设置双侧检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 D组男性26例，女性11例；年龄为26～64岁，平均(42.9±9.3)岁；膀胱尿道结石19例，膀胱尿道肿瘤8例，良性前列腺增生5例，泌尿系结核2例，其他疾病3例；平均体重为(62.9±8.2)kg；ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级14例。M组男性23例，女性8例；年龄为25～62岁，平均(41.7±8.9)岁；膀胱尿道结石15例，膀胱尿道肿瘤7例，良性前列腺增生4例，泌尿系结核2例，其他疾病3例；平均体重为(63.2±8.3)kg；ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级10例。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 生命体征比较 T2、T3、T4时，D组患者HR水平均较T1时有显著下降(P<0.05)，均低于同一时间M组(P<0.05)；D组患者MAP、SpO2水平均较T1时无明显变化(P>0.05)，但各时间点MAP低于同期M组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点HR、MAP、SpO2水平比较

2.3 检查相关指标比较 两组患者检查持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，D组患者右旋氯胺酮用量、麻醉恢复时间及离室时间均明显少于M组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者检查相关指标比较

2.4 药物不良反应发生率比较 D组患者心动过速和呼吸抑制发生率明显低于M组(P<0.05)；两组患者恶心/呕吐、谵妄发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者药物不良反应发生率比较

3 讨论

泌尿系内镜检查时间通常较短，在泌尿外科手术台数占比可达30%[18]，此类短小型手术对麻醉要求更为高，用药方案不仅需要满足对安全、舒适的需求，还需提供稳定的体循环，并尽可能使其在术后快速恢复，减少相关并发症发生风险[19]。右旋氯胺酮是中枢神经系统非特异性的N-甲基-D-天门冬氨酸受体阻滞剂，是为数不多同时具备镇静、镇痛作用的静脉麻醉药物，由于对呼吸系统影响较小，具有支气管平滑肌松弛作用，可一定程度预防气道痉挛，维持咽喉保护性反射，气道通畅度良好[20]。据相关文献报道，氯胺酮具有一定交感兴奋作用，将导致患者心率、血压升高，心脏指数与外周血管阻力均有所增加，体循环功能可获得维持，但不适用于心脏代偿功能不全及交感神经活动低下的患者，可出现严重的心血管抑制作用，除此之外还可能令呼吸道与口腔分泌物增多，咽喉反射增加，并引起喉痉挛，部分患者在苏醒期还可出现躁动与一过性的精神异常或复视等并发症[21]。右旋氯胺酮是氯胺酮的旋光异构体，与氯胺酮相比，具有效价高、受体亲和力强、神经系统不良反应少的特点，且药物动力学可控，已在欧美等国家广泛使用，在我国临床应用的报道较少[22]。尽管右旋氯胺酮与氯胺酮相比存在很多优势，但交感兴奋导致的血压心率增高以及精神反应仍常见，复合一定镇静药物进行麻醉将有利于减少其副作用。本研究中，D组患者麻醉后HR水平出现明显降低，且MAP保持术前水平，维持了更好的循环稳定性。

咪达唑仑作为苯二氮卓类药物，具有广泛的抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥及抗顺行性遗忘症等作用，可明显改善右旋氯胺酮的精神反应，但其半衰期较长，重复给药易于发生呼吸抑制而不建议长时间多次使用[23]。而右美托咪定属于新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，能降低交感神经张力，提供最接近于人体进入自然睡眠的镇静作用，且不同于咪达唑仑，在较大剂量中仍可维持相似的自主呼吸状态[24]。本研究发现D组患者呼吸抑制发生较少，可能是由于右美托咪定复合右旋氯胺酮产生的镇静效果更好，减少了后者的用量，从而对呼吸影响更小。D组给药后HR、MAP水平稳定性均明显较M组更强，且能显著减少右旋氯胺酮用量、身体恢复时间及离室时间，降低心动过速、呼吸抑制发生率，提示右旋氯胺酮联合右美托咪定相较于联合咪达唑仑能有效维持检查期间生命体征稳定性，术后恢复相对更快，用药方案安全性良好。González-Gil等[25]认为，右美托咪定的交感抑制与右旋氯胺酮的交感兴奋作用在联合时可达到相互中和抵消的作用，不仅能进一步缩短右美托咪定起效时间确保镇静程度，还可令右旋氯胺酮导致的心血管循环系统不良反应受到抑制，配伍合理性强，具有较大临床应用前景。

4 结论

本研究结果提示，右旋氯胺酮联合右美托咪定相较于联合咪达唑仑能更好稳定泌尿系内镜检查患者生命体征，缩短检查后恢复时间，并减少药物不良反应发生风险。