超声联合刺激仪引导下不同剂量右美托咪定对下肢骨折患者术后镇痛作用研究

刘夏曦， 宗志军， 黄 丹

1.淮南市朝阳医院 麻醉科，安徽 淮南 232001；2.安徽医科大学第一附属医院 麻醉科，安徽 合肥 230000；3.山南市人民医院 麻醉科，西藏 山南 856100

下肢骨折是全身骨折中常见的一种。内固定手术是对下肢骨折进行治疗的较有效的手术方式，但需要对周围组织和骨膜进行广泛剥离，易对下肢局部血液循环造成影响，且术后易引起患者疼痛[1-2]。右美托咪定是一种具有高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，能够有效降低应激反应及抗交感作用，从而达到镇痛镇静效果，延长局部麻醉药物的作用时间，减少术后镇痛药物的使用[3]。坐骨神经阻滞是下肢手术的主要麻醉方式，可避免全身麻醉引起的循环、血流动力学风险。坐骨神经解剖位置较深，在超声刺激仪指引下进行穿刺，能够通过肌肉神经反射对坐骨神经定位，具有定位准确、简便及创伤小等优点[4]。不同剂量的右美托咪定对术后镇痛时间有不同的作用。本研究旨在探讨在超声联合刺激仪引导下不同剂量的右美托咪定坐骨神经阻滞对下肢骨折患者术后疼痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2021年4月于淮南市朝阳医院行下肢骨折手术的93例患者为研究对象，因失访脱落3例。纳入标准：(1)符合骨折诊断标准[5]；(2)行下肢骨折手术；(3)患者认知功能完好，意识清楚；(4)积极配合治疗。排除标准：(1)对麻醉药、镇痛药物过敏；(2)既往膝关节手术史；(3)存在心、肺、肝等重大脏器疾病；(4)合并神经血管损伤、糖尿病、夏科氏关节及开放性伤口等疾病。按随机数字表法将患者分为A组、B组、C组，每组各30例。A组中，男性13例，女性17例；平均年龄(54.28±5.31)岁；平均体质量(64.32±4.29)kg；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级8例，Ⅱ级22例；骨折部位趾骨6例，胫腓骨9例，踝骨7例，髌骨8例。B组中，男性14例，女性16例；平均年龄(55.03±5.77)岁；平均体质量(63.12±4.66)kg，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级9例，Ⅱ级21例；骨折部位趾骨5例，胫腓骨10例，踝骨8例，髌骨7例。C组中，男性15例，女性15例；平均年龄(54.77±4.69)岁；平均体质量(64.98±5.12)kg；ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级20例；骨折部位趾骨8例，胫腓骨9例，踝骨5例，髌骨8例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者在进入手术室后，进行常规术前准备，取仰卧位，患肢外旋15°，采用低频超声探头(仪器：SonoSite M-Turbo型超声诊断仪)，距离腹股沟皱褶约8 cm，垂直于皮肤表面进行探测，获得坐骨神经横断面图像。使用连接神经刺激仪(仪器：Stimuplex HNS11)的神经阻滞针，由前内向后外侧缓慢穿刺进针，刺激仪初始电流大小设置为1 mA，频率为2 Hz。给予A组3.75 g/L罗哌卡因(AstraZeneca AB，国药准字H20100104，规格100 ml∶100 mg)20 ml；给予B组3.75 g/L罗哌卡因20 ml，0.50 μg/kg右美托咪定20 ml；给予C组3.75 g/L罗哌卡因20 ml，0.75 μg/kg右美托咪定20 ml。阻滞平面出现后，选择L3～L4蛛网膜下腔进行穿刺，见连续脑脊液渗出时，给予3.75 g/L罗哌卡因3～4 ml，维持麻醉平面不高于T10。术后配置静脉镇痛泵进入复苏室。镇痛泵为盐酸昂丹司琼片(齐鲁制药有限公司，国药准字H10970063，规格8 mg)8 mg及舒芬太尼2 μg/kg，负荷量2 ml，锁定时间15 min。疼痛不能耐受时给予曲马多(西安杨森制药有限公司，国药准字H20050676，规格37.5 mg/片)100.0 mg，口服。

1.3 观察指标 记录患者术后2、6、12、24、48 h的静息视觉模拟评分(resting visual analogue scale，RVAS)及运动时视觉模拟评分(passive motion visual analogue scale，PVAS)：评分≤3分，轻微疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。记录患者术后48 h内曲马多用量及镇痛泵按压次数。于术后6、12、24、48 h进行Ramsay镇静评分，1分，焦虑、躁动，不能安静；2分，患者能配合、安静；3分，嗜睡，但能配合；4分，可以唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深度睡眠。记录患者术后2、6、12、24 h下肢肌力评分，采用改良Bromage评分，0分，无运动神经阻滞；1分，不能抬腿；2分，不能弯曲膝部；3分，不能活动踝关节。记录患者不良反应，如头晕、恶心呕吐、低血压等。

2 结果

2.1 各组患者RVAS、PVAS比较 B组、C组患者术后6、12 h的RVAS、PVAS评分均低于A组，且C组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 各组患者镇痛、镇静指标比较 B组、C组患者术后48 h内曲马多剂量、镇痛泵有效按压次数均明显低于A组，且C组低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。各组患者术后6、12、24、48 h的Ramsay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 各组患者改良Bromage评分比较 B组、C组患者术后2、6 h的Bromage评分高于A组，且C组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 各组患者不良反应发生情况比较 A组发生头晕3例，恶心呕吐3例，低血压4例，补救镇痛7例，不良反应及术后补救镇痛发生率分别为33.3%(10/30)、23.3%(7/30)。B组发生头晕1例，低血压1例，补救镇痛2例，不良反应及术后补救镇痛发生率分别为6.7%(2/30)、6.7%(2/30)。C组发生头晕1例，恶心呕吐1例，补救镇痛1例，不良反应及术后补救镇痛发生率分别为6.7%(2/30)、3.3%(1/30)。B组、C组患者术后不良反应及术后补救镇痛发生率均低于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

全身麻醉是下肢骨折手术常用的一种麻醉方式，易引起血压升高、心跳加速等不良反应[6]。美国疼痛协会提倡下肢骨折术进行多模式镇痛，采用2种或2种以上不同机制的镇痛方法加强镇痛效果，减少阿片类药物的使用。其中，坐骨神经阻滞是一种较常用的神经阻滞方法，但由于坐骨神经阻滞操作过程中易损伤腓神经，引起膝关节外翻和屈曲畸形等，也可能掩盖腓总神经损伤，影响临床判断[7-8]。而应用神经刺激仪可提高坐骨神经阻滞准确率，阻滞效果佳，可降低神经损伤发生率。同时，采用超声可动态观察药物扩散情况，保证神经周围药物的维持，有效地改善阻滞效果[9]。右美托咪定应用于臂丛神经阻滞时，可以减轻臂丛神经的感觉，延长感觉、运动周围神经的阻滞效果，延长阻滞时间[10]。

有研究报道，右美托咪定联合罗哌卡因可以通过抑制炎症因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素1等释放，降低炎症反应，减轻患者术后疼痛，减少镇痛药物使用剂量[11]。本研究中，B组、C组术后6、12 h的RVAS、PVAS评分低于A组，且C组低于B组；术后24、48 h各组RVAS、PVAS评分无明显差异；B组、C组患者术后48 h曲马多剂量、镇痛泵有效按压次数均明显低于A组，且C组低于B组；术后不同时间点时各组Ramsay评分无明显差异。这提示，右美托咪定复合超声指引下的前路坐骨神经阻滞能够有效降低患者疼痛，减少患者术后镇痛药物的剂量，同时在不同剂量中，右美托咪定剂量达到0.75 μg/kg后镇痛效果不再提高，此剂量具有最佳的镇痛效果。

本研究中，B组、C组患者术后2、6 h的Bromage评分均明显高于A组，且C组高于B组；B组、C组患者术后不良反应及术后补救镇痛发生率低于A组。这提示，0.75 μg/kg右美托咪定复合3.75 g/L罗哌卡因20 ml能够改善术后苏醒期患者肌力恢复，具有较好的安全性，原因可能为右美托咪定对于痛觉过敏一级术后疼痛的缓解存在明显的剂量依赖关系。有研究发现，右美托咪定对N-甲基-D-天冬氨酸受体作用存在浓度依赖抑制效应，可以抑制腺苷酸环化酶兴奋神经元的兴奋作用，因此，右美托咪定可降低疼痛感觉神经敏感性，缓解痛觉敏感；同时，右美托咪定可以抑制围术期应激反应，提高机体对疼痛的耐受度，减少术后的镇痛药物剂量[12]。此外，右美托咪定的血药浓度达到了可影响肌松的阈值，α2受体被刺激后可抑制细胞钙离子内流，加速钾离子外流，造成细胞超极化，降低中枢、外周神经系统细胞的兴奋性，间接减少乙酰胆碱释放，减慢机体对残余肌松药的代谢速度，延长其作用时间[13]。

综上所述，0.75 μg/kg右美托咪定联合3.75 g/L罗哌卡因20 ml在超声联合刺激仪引导下前路坐骨神经阻滞能够有效减轻膝关节置换术后疼痛，降低术后镇痛药物剂量，有助于患者术后肌力恢复，安全性高。