基于院前住院管理平台的预康复理念在机器人辅助腹腔镜肾肿瘤手术中的应用

刘春霞 秦艳春 贺 雨 刘晓鸾 李晓蕾 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

预康复理念是在加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的基础上提出的术前管理策略，Sliver等[1]将癌症预康复(prehabilitation)定义为：发生在癌症诊断至急性期治疗开始阶段之间的一个连续的癌症治疗过程，包括建立在基线功能水平的身体及心理评估，识别功能障碍和提供实施身体及心理干预，以便减少并发症发生率及严重程度。简单来说，就是通过运动训练、营养支持与教育、心理辅导[1]等，提高患者的功能储备，促进恢复，达到缩短住院时间和减少费用的目的[2]。目前该策略为新兴的围术期管理方案，干预时间和实施方案国内外尚无统一标准[2]。我院2020年引进机器人手术系统用于各类泌尿外科手术，机器人辅助腹腔镜手术成为前列腺癌、肾癌、肾上腺肿瘤等推荐的手术方式[3]。接受机器人手术的患者，由于对机器人手术系统不了解，以及对自身疾病和手术的担忧，易产生紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，较普通腹腔镜手术更高的费用使得医疗团队和患者对手术的预期较高。我院2019年开始实施院前住院管理平台系统，即在开住院通知单后，针对需要住院治疗且病情相对稳定的患者在没有空床不能立刻收治的情况下，通过收住虚拟床位的形式，完成正式住院手术所需要的相关化验检查，从而缩短住院等待时间[3]。本研究基于院前住院管理平台的预康复理念的应用，在院前住院管理平台完成住院手术所需的相关化验检查的同时，由专科医护团队实施包括运动、心理、营养状况三方面预康复评估和干预，并记录在预康复档案。2020年10月～2021年6月，我们对机器人辅助肾肿瘤手术进行基于院前住院管理平台的预康复理念的比较性研究，探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：①术前经泌尿系超声、CT、MRI平扫及增强检查确诊为肾占位，肾癌可能性大，拟行全身麻醉下机器人辅助肾癌根治性切除术或肾部分切除术；②日常交流无障碍，无精神疾病、意识障碍。

排除标准：认知损害，痴呆，听觉障碍，不能正确描述自身感受。

入组182例，男125例，女57例。年龄15～80岁，(52.9±12.4)岁。术前泌尿系超声、CT、MRI诊断肾占位，肾癌可能性大，其中合并癌栓22例，均未行术前穿刺。按照入院先后顺序编号，偶数组为预康复组，奇数组为对照组，各91例。2组一般资料比较见表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=91)

1.2 干预方法

2组由同一组医生使用第四代达芬奇机器人Xi手术系统辅助腹腔镜肾癌根治术或肾部分切除术。

1.2.1 预康复组 除常规围手术期护理方案外，实施预康复方案：患者入组后经院前住院管理平台由2名经过培训的泌尿外科肿瘤专科护理人员基于心理、运动、营养三方面进行系统评估，并根据评估结果进行指导和干预(具体见下)，入院后复评，术后进一步针对性地进行心理、营养和运动的指导和干预，鼓励患者早期进食，行床上肢体活动评估后早期下地活动，有心理问题进行疏导和心理支持。专科医护团队由泌尿外科专科医师和泌尿外科高年资主管护士组成，医师是二线医师及以上，护士队伍有3人，分别是有资质的肿瘤专科护士、心理咨询师和健康教育护士，尤其是肿瘤专科护士经全脱产3个月培训，同时具备营养、运动和心理评估的资质。

1.2.1.1 心理状态评估及干预 在院前住院管理平台，通过医院焦虑抑郁量表[4](Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)评估患者的心理状态。HADS包括14个评分项目，其中7个焦虑相关评分(HADS-A)，7个抑郁相关评分(HADS-D)，每项得分0～3分，焦虑和抑郁得分分别为0～21分，9分为临界值，即HADS-A≥9分为焦虑症状阳性，HADS-D≥9分为抑郁症状阳性。焦虑或抑郁症状阳性者，由经过高级心理咨询师培训的专职护士根据患者的关注点给予相应的健康教育，抑郁和焦虑症状均为阳性或分量表评分≥11分，说明心理问题较严重，由专科心理医师提供心理咨询以减轻心理症状，如基于视觉想象的放松训练和呼吸[5]，必要时予药物对症处理。

1.2.1.2 营养评估及干预 在院前住院管理平台，通过营养风险筛查表(NRS2002)[6]评估营养水平，包括疾病严重程度评分(0～3分)、营养状态受损评分(0～3分)、年龄评分(0～1分)，3项评分相加为NRS2002得分。<3分者根据摄食能力，指导平衡饮食，增加蔬菜、水果摄入，控制血糖，改善饮食习惯以减轻便秘或腹泻，优化体脂成分，如增重或减重[7]；≥3分者存在营养风险，由泌尿营养专科护士根据患者情况制定饮食计划，增加蛋白质和能量食物摄入，必要时增加含乳清蛋白的肠内营养制剂，并对家属进行宣教；无法进食者每日给予肠外营养。

1.2.1.3 运动能力评估及干预 采用6 min步行试验(6 min walking test，6MWT)和双上肢握力评估下肢和上肢的运动能力[8]。在电子病历上记录数据，并根据情况制定院前运动方案：①有氧运动，包括行走、慢跑，每次30～45 min，每周3次；②下肢踝泵锻炼，取卧位或坐位，双脚交替做绷脚和勾脚的动作，每次15～20 min，每周3次；③呼吸锻炼，包括腹式呼吸训练和有效咳嗽，腹式呼吸训练每次10～15 min，每日2～3次，有效咳嗽每日2～3次。

如上肢或下肢活动能力减弱，如握力值男性<26.9 kg，女性<20.5 kg[9]，6MWT<350 m[10]，建议患者活动、运动低强度开始，循序渐进，如有心慌、气喘则降低强度，有明显憋气等症状时与主管医生咨询。

1.2.2 对照组 常规围手术期护理方案，包括入院检查、宣教、术前准备、术后监测、康复指导及出院宣教，入院后进行心理、营养和运动状况评估，同预康复组。

2组不同阶段的护理方案见表2。

表2 2组不同阶段的护理方案

1.3 观察指标

预康复组由主管护士和泌尿外科肿瘤专科护理人员在入组后及入院后24 h内对心理、运动、营养三方面进行评估，对照组入院后手术前同样进行此三方面评估。2组手术后评估生命体征和康复情况，包括术后首次下地时间(术后均鼓励患者尽早床上活动和早期下地，首次在协助下完成离床下地活动超过10 min，同时无明显的生命体征变化和头晕等不适)，肛门排气时间，术后住院时间(出院标准：恢复半流质饮食，无静脉输液治疗，引流管已拔除，伤口愈合佳，无感染迹象，可自由活动)，患者住院满意度(主管护士在患者离院前以问卷[11]的形式调查患者满意度，内容包括关于健康教育的内容、健康指导方式的满意度等，得分0～10分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组首次心理、营养和运动状况评估结果比较

预康复组91例均于入组时在院前住院管理平台完成心理、营养和运动状况评估，对照组入院后手术前完成心理、营养和运动状况评估，2组比较见表3，具有可比性(P>0.05)。

表3 2组首次心理、营养和运动状况的比较(n=91)

2.2 预康复组干预前后心理、营养和运动状况比较

预康复组91例预康复干预时间6～20 d，(10.1±3.2)d。焦虑症状阳性(HADS-A≥9分)18例(19.7%)，抑郁症状阳性(HADS-D≥9分)5例(5.4%)，均由经高级心理咨询师培训的专职护士根据患者的关注点给予相应的健康教育和疏导，其中抑郁和焦虑症状均为阳性4例(4.3%)，由心理医师提供心理咨询以减轻心理症状，并予药物对症处理。NRS2002≥3分23例(25.2%)，由泌尿营养专科护士根据患者情况制定饮食计划，增加蛋白质和能量食物摄入，增加含乳清蛋白的肠内营养制剂，并对家属进行宣教；未在术前给予肠外营养。在入院后24 h内对心理、营养、运动三方面进行再评价，干预前后心理、营养、运动情况比较见表4，干预后心理状况和下肢活动能力(即6MWT)明显改善(P<0.05)。

表4 预康复组患者院前干预前后心理、营养和运动状况的比较(n=91)

2.3 2组术后观察指标比较

2组均顺利出院，未发生术后感染、出血、肠梗阻、下肢血栓等不良事件。预康复组首次下地时间、排气时间、术后住院时间均少于对照组，满意度得分高于对照组(P<0.05)，见表5。182例术后病理回报恶性肿瘤155例(透明细胞癌148例，浸润性上皮癌2例，嫌色细胞癌5例)，良性肿瘤27例(平滑肌脂肪瘤17例，多发性肾囊肿5例，嗜酸细胞瘤3例，融合相关性细胞瘤1例，乳头状细胞瘤1例)。

表5 2组术后观察指标比较(n=91)

3 讨论

3.1 预康复理念在围手术期的应用

预康复理念是基于ERAS提出的术前管理策略。多项研究[2,5,7]表明，术前是患者比较容易接受的康复锻炼时机，在术前进行康复，患者心情相对平静，依从性较好。同时，对于大部分医疗机构来说，择期手术前会有一段等待时间。我院2019年开始实施院前住院管理平台的管理模式，即在开住院通知单后，经院前住院管理平台系统的专科医护团队为患者实施全面评估，包括心理、营养和运动能力的评估，并进行有针对性的指导和干预。我科采用“三联”预康复方案，运动、营养和心理三方面的评估、支持和干预同步进行，相辅相成，使策略方案内容全面，贴近临床现状，利于操作和实施。

3.2 术前基于院前住院管理平台尽早进行筛查评估和干预

研究表明，评估和干预应尽早开始，如术前7～14天[2]，患者获益更大。即使没有或仅有较低的营养风险，常规进行术前营养支持或许可使患者受益[12]。我院推出的院前住院管理平台，针对需要住院治疗且病情相对稳定的患者在没有空床不能立刻收治的情况下，通过收住虚拟床位的形式，完成正式住院手术所需要的相关化验检查，提前对患者的健康进行评估和干预，从而缩短住院等待时间[3]。我们将预康复理念尽早应用于机器人辅助肾肿瘤手术的患者，即早期评估运动、心理、营养状况等，并给予有针对性的预康复措施干预，预康复干预时间6～20 d，平均10.1 d。机器人辅助手术通常为肿瘤患者的复杂的大手术，肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，伴下腔静脉癌栓发生率呈增多趋势，积极手术是大多数肾癌合并静脉癌栓的最佳治疗方法[13]。张翠娟等[14]的研究表明，心理护理干预可有效改善机器人心脏手术患者的生活质量及心理状态，对提高疗效、促进康复有积极的辅助作用。提前进行评估和对高危患者进行干预，有利于降低停手术率，提高患者的依从性，患者有更好的功能状态及营养状况，以更积极的心理状态面对手术，降低术后并发症和不良事件，从而加快患者的康复。

3.3 预康复理念对机器人辅助泌尿科手术患者的益处

郭仲等[15]的研究表明，包括营养支持在内的术前预康复措施可明显改善食管癌患者术后营养状况，缩短ICU监护时间，减少并发症发生率及住院费用。本研究表明其同样使肾癌患者获益。我们采用“三联”预康复策略，注意一切“以患者的安全为前提”，关注患者的主诉，如遇无法缓解的不适症状，或可能出现患者不能耐受的措施，则立即终止。本研究均为肿瘤患者，年龄偏高，合并癌栓比例高(12%)，在进行体能锻炼时，注重“锻炼不设目标，重点是理念和态度”的宗旨。另外，老年肿瘤患者是特殊群体，与其沟通交流和宣教时，需要更多的耐心；根据患者不同情况，个体化加强“三联”预康复策略中的措施，努力使患者术前达到最佳机体状态，面对手术[16]。

综上，术前预康复是建立在ERAS基础上的术前管理策略。术前预康复使机体生理储备得以提升，更好地应对手术，术后功能状态能更快恢复。本研究将“三联”预康复理念应用于机器人辅助肾肿瘤手术中，循序渐进并耐受的体能锻炼、充足的营养摄取和积极的心理支持为主要策略，结合院前管理平台，能尽早进行术前评估和针对性的预康复干预，促进术后恢复。但本研究样本量偏小，可能导致结果偏倚；观察指标主要以术后短期康复为目标，缺少长期随访资料。进一步大样本随机对照试验可以更好地验证预康复策略在泌尿外科机器人辅助手术中的应用效果。