超声刀联合双极电凝镊在腔镜辅助甲状腺癌手术中的应用

周京安 骆成玉 李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

近年来，甲状腺癌的发病率呈现快速上升的趋势[1]。逐步规范化的甲状腺癌手术日趋微创化和精细化，腔镜辅助甲状腺微创手术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)具备了这样的优点。甲状腺是血供丰富的内分泌器官，娇嫩的喉返神经和甲状旁腺与之关系密切，因此，在保证手术效果的同时，如何在狭小空间内安全、有效地完成操作，保护周围结构，尽量减少并发症的发生，是腔镜辅助甲状腺癌手术的难点。应用高级能量器械可以安全有效地进行精细化被膜解剖，为甲状腺外科发展提供了新的机遇。超声刀有非常好的切割离断作用，也能直接离断血管，但刀头宽度约3 mm，而双极电凝镊尖端不足1 mm，因此我们尝试利用双极电凝镊进行甲状腺和周围组织的分离，用超声刀切割甲状腺组织，可以发挥其各自的特长。本研究回顾性分析2018年6月～2021年6月53例MIVAT术中快速冰冻病理证实甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)患者的临床资料，前32例使用超声刀操作，后21例使用超声刀联合双极电凝镊，对比2组手术指标，探讨联合使用不同外科能量器械在MIVAT中的应用价值，并总结手术技巧。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①术前甲状腺彩超测量病灶直径≤1.0 cm，病灶位于甲状腺单侧腺体内，无腺体外侵犯；②术前常规检查未发现明显侧颈区淋巴结转移征象；③术中病灶切除快速冰冻病理诊断为PTMC，峡部切缘未见癌细胞。

排除标准：①有颈部手术史；②术中发现局部浸润的恶性肿瘤；③术中冰冻病理报告多发癌灶，需行双侧全切。

共纳入53例，男7例，女46例。年龄21～58岁，平均42.5岁。均为体检超声发现甲状腺占位，症状、体征均不明显。甲状腺彩色多普勒超声发现甲状腺实性肿物，左叶21例，右叶32例，肿物大小5～9 mm，平均6.8 mm，TI-RADS分级4a类8例，4b类33例，4c类12例；无明显侧颈区淋巴结肿大。术前甲功五项均正常，甲状腺微粒体抗体与球蛋白抗体升高11例。5例外院行超声引导下细针穿刺活检，4例病理为甲状腺乳头状癌，1例穿刺结果阴性。

均行MIVAT，2020年6月前的32例单纯应用超声刀进行患侧腺叶、峡部切除加患侧中央区淋巴结清扫(超声刀组)；后期21例联合使用双极电凝镊完成甲状腺癌根治手术(联合组)。2组一般资料比较见表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组手术均由同一组医生完成，手术方式为甲状腺患侧腺叶、峡部切除加患侧中央区淋巴结清扫。气管内插管全身麻醉，仰卧位，肩部垫高使颈部适当后仰，软敷料保护鼻尖和双眼，常规消毒铺巾。

胸骨上窝上1～2 cm沿低位颈横纹切口长2.5～3 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，于舌骨下肌群浅面游离皮瓣至甲状软骨水平。沿颈白线纵行切开，钝性游离患侧甲状腺体，在带状肌下建立操作空间，对侧游离至峡部与对侧腺体交界处。探查发现病灶后，导入5 mm 30°腔镜(Storz公司)，超声刀(北京安和加利尔科技有限公司生产，刀头型号AH-638-B-S，京械注准20202010465)凝闭、离断腺体浅表血管，在腔镜辅助下腺体内完整切除病灶及周围部分腺体，送术中快速冰冻病理切片确诊后，继续以下操作。

单纯超声刀组：腔镜辅助下患侧腺叶、峡部、患侧中央区淋巴脂肪组织切除，包括辨识并原位保留甲状旁腺、逆行解剖喉返神经，均在钝性剥离下依靠超声刀完成。

超声刀联合双极电凝镊组：①双极电凝镊(EZ195，江苏翊博雷明医疗科技有限公司，苏械注准20152251082)(图1)逐一处理进出腺体真假被膜之间的三级血管分支，充分游离甲状腺被膜。在气管前方钝性分离甲状腺峡部，自下向上应用超声刀切除甲状腺峡部及锥状叶。②自内向外于气管前外侧分离甲状腺侧后方，向上钝性分离出环甲间隙，显露上极，使用超声刀直接凝闭、离断甲状腺上极血管前支及外侧中静脉。③将腺体中上极向对侧内下方牵拉，在喉返神经入喉处的内上方应用双极电凝镊离断Berry韧带。④将患侧腺叶向内上方牵拉，紧贴腺体下极凝闭、离断甲状腺下动脉分支血管；将腺体向内侧掀起，使用双极电凝镊精细解剖后被膜，钝性剥离，自入喉处开始逆行全程显露喉返神经，带蒂原位保留上、下位甲状旁腺(图2、3)，选择性保留来自上动脉后支及下动脉分支滋养血管，尽量保留血管主干对甲状旁腺的血液供应，以喉返神经为中心，部分保留神经周围的筋膜组织以维持对神经的血供，移除喉前、气管前以及患侧气管食管沟淋巴脂肪组织。⑤喉前区、喉返神经入喉处及走行区域用双极电凝镊点凝法精准止血(图4)。在整个操作过程中，遵循由浅入深、内外结合、由易到难的原则，以显露并保护喉返神经和甲状旁腺为重点，联合使用超声刀和双极电凝镊，有针对性地进行甲状腺前、后被膜不同区域的操作。

图1 曲柄、尖端滴水型双极电凝镊 图2 后被膜精细解剖显露喉返神经(箭头) 图3 原位保留上位甲状旁腺(箭头) 图4 创面精准止血

生理盐水冲洗创面，检查术野无明显出血和渗血后，常规放置引流管，经手术切口引出并固定，颈白线和颈阔肌分别以4-0可吸收线缝合，皮内缝合关闭切口。切口引流量<10 ml/24 h可拔除引流管。术后生命体征平稳，饮食正常，切口无感染，可出院。

1.2.2 观察指标 ①手术时间，自切开皮肤到皮内缝合皮肤的时间，不包括术中冰冻时间；②术中出血量为术者估计，以手术记录为准；③术后24 h引流量，以术后病程记录或护理记录为依据；④术后住院时间；⑤中央区淋巴结清扫数量，以病理报告计数为准；⑥并发症。

2 结果

53例手术均顺利完成，引流管均于术后48 h内拔除。2组手术指标比较见表2。联合组术中出血量、术后24 h切口引流量、术后住院时间明显少于超声刀组(均P=0.000)，2组手术时间、中央区淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。术后暂时性声音嘶哑联合组0例，超声刀组3例，2组差异无统计学意义(P=0.269)。2组术后均未发生永久性喉返神经损伤及低钙血症。术后石蜡切片病理均证实为PTMC，中央区淋巴结转移率35.8%(19/53)。术后随访4～38个月，平均22个月，复查甲状腺彩超均未发现肿瘤复发。

表2 2组手术指标比较

3 讨论

Miccoli等[2]2002年报道MIVAT技术应用于甲状腺癌手术，20年来逐渐开展并取得一定的发展[3,4]，可以达到传统开放手术一样的治疗效果，发展至今已相当成熟。MIVAT甲状腺癌手术基本术式是经颈部小切口完成腔镜辅助甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，其中建腔后有限空间的最佳化利用以及超声刀的使用至关重要。在狭小空间内正确使用超声刀使得血管凝断及腺体切割止血成为可能，在离断甲状腺峡部、上下极血管及甲状腺组织时非常方便，基本可以不再使用传统丝线结扎，保证MIVAT能够成功实施[5]。

但MIVAT甲状腺癌手术有其特殊性，如切口小，手术操作空间相对狭窄，清扫中央区淋巴结时需要常规显露喉返神经和原位保留甲状旁腺；而喉返神经、甲状旁腺与甲状腺后被膜关系密切，甲状旁腺的供支血管非常细小，一般超声刀刀头宽度>2 mm，较粗大，且凝切时间长，具有自身局限性，不利于精细化被膜解剖，操作不熟练或解剖关系不清等情况下极易造成喉返神经及甲状旁腺的热损伤，导致术后暂时性喉返神经麻痹及甲状旁腺功能减退，故在MIVAT手术过程中，超声刀的使用受到一定的限制。因此，在保证根治效果前提下，如何安全有效地保护喉返神经、甲状旁腺是减少术后并发症的关键。

要实现精细化后被膜解剖，显露喉返神经和原位保留甲状旁腺，完成符合规范的甲状腺癌根治手术，除了要求外科医师具备熟练、精湛的局部解剖技巧之外，还应具备合理使用凝聚现代先进科技的甲状腺外科能量器械的能力。随着各种外科能量器械的发展，在临床工作中甲状腺外科医师有了更多的选择[6]。衡量外科能量器械优劣的标准应该是既能提高手术效率，又能降低并发症的发生，终极目标是为患者带来最小的手术风险和最佳的预后。但不同能量器械均有其自身适用范围，不同的能量器械在手术过程的不同阶段各有其优缺点，外科医师应有的放矢、富有技巧地联合应用不同能量器械，发挥其优势，以期更安全有效地开展甲状腺手术。

双极电凝镊最早应用于神经外科，其瞬间激发的高频电能使镊子尖端间的血管脱水凝固而达到止血的目的，同时集分离、切割为一体。双极电凝使用安全，具有精细解剖优势，有利于甲状旁腺功能的保护[7]。

鉴于此，我们在MIVAT甲状腺癌手术中对比单纯超声刀和超声刀联合双极电凝镊的应用，结果显示联合使用双极电凝镊的术中失血量、术后24 h切口引流量明显少于单纯超声刀组(P=0.000)，且术后住院时间明显短于单纯超声刀组(P=0.000)。联合使用双极电凝镊，可以方便有效地进行甲状腺后被膜精细解剖以及中央区淋巴结清扫，术后未出现暂时性或永久性声音嘶哑；而单纯使用超声刀组术后3例暂时性声音嘶哑，虽然2组间在统计学上无明显差异(P=0.269)，但在实际操作中，切实感觉到腔镜辅助下使用双极电凝镊可以灵活、精准地进行甲状腺后被膜解剖，比单纯使用超声刀更为安全、可靠，甲状腺后被膜无血轮廓化，喉返神经显露，甲状旁腺原位保留，弥补了超声刀的不足。

甲状腺手术的精细化被膜解剖法提出已久，理论基础就是喉返神经及甲状旁腺穿行于甲状腺真假被膜之间。在手术过程中，紧贴甲状腺真被膜解剖，只处理进出甲状腺的三级血管分支，能最大程度地保护喉返神经及甲状旁腺。研究[8～11]表明，在传统甲状腺手术中，双极电凝镊可以充分应用精细化被膜解剖技术紧贴腺体凝闭三级血管，保护甲状旁腺及其血运；而且能够最大程度减少喉返神经损伤。

对于超声刀联合双极电凝镊的使用，我们有如下体会：①在离断甲状腺峡部、分离甲状腺被膜、凝闭甲状腺上极血管前支及中静脉时，可直接使用超声刀进行操作，节省时间。而双极电凝镊镊尖细小，镊尖面宽度约0.2 mm，接近针尖，便于精准控制，做到微切割和微止血，而无侧向热损伤，对于细小血管具有很好的凝闭止血功能，可以逐一处理进出腺体的二、三级血管属支，选择性保留上动、静脉后支血管及下动、静脉分支血管，常规显露喉返神经和原位保留甲状旁腺及其滋养血管，分离周围组织并清扫气管食管沟淋巴结，有效保护喉返神经及保留血管主干对甲状旁腺的血液供应。尤其是喉返神经入喉处血管细小，传统结扎方法不容易结扎牢靠，一旦出血处理起来费时费力。超声刀刀头粗大，击发后工作部温度过高，狭小空间内很容易对邻近的喉返神经和甲状旁腺产生热损伤。双极电凝镊镊尖为直型，只在镊尖的两个电极之间放电，且击发时间短，仅对钳夹的组织起凝闭作用，不会对周围组织造成热损伤，可以弥补超声刀的不足。②双极电凝镊曲柄型设计，握笔式操作感觉很舒适，减少人为抖动带来的操作失误；镊身纤细，长约195 mm，容易经颈部低领状小切口进入术区，腔镜辅助下可以实现真正意义的微创化精准操作；手柄处配置限位装置，有效防止镊尖产生剪刀嘴，保证手术操作的精准，避免狭小空间内误损伤；双侧镊尖可以滴水，快速为镊尖降温，保持镊尖光滑，预防焦痂粘连的同时，可降低对神经造成的热传导损伤。③二者联合使用不需要负极板，消除电流异常回路，避免灼伤、电击，可用于植入心脏起搏器患者。

综上所述，超声刀联合双极电凝镊可以明显减少术中出血，降低神经损伤风险，提高手术效率的同时更能增加手术安全性，微创、无血、术后快速康复得到真正意义的体现，是安全施行腔镜辅助甲状腺癌手术的理想工具。