简化腹股沟区解剖理念在腔镜腹股沟疝修补术中的临床应用

李英儒，甘文昌，杨伟胜，江志鹏，周太成，侯泽辉，马宁，陈双

腹股沟疝修补术是目前普通外科常见的手术之一，全球每年新增超过200万例患者［1］。腔镜腹股沟疝修补术由于并发症少、恢复快、复发率低、术后疼痛少等优势，在各基层医院应用得越来越广泛［2］。但是，由于腹股沟区解剖较为复杂，腹腔镜经验不足的基层医生在实际操作中容易误伤周围器官，增加术中、术后并发症发生率［3］。因此，为了提高手术的安全性，缩短学习曲线，我们提出简化腔镜腹股沟区解剖的理念，并采用此方法治疗80例腹股沟疝患者，取得较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄为18～80岁的成年人；②原发性腹股沟疝。排除标准：①不能耐受腹腔镜手术患者；②嵌顿疝或绞窄疝需要急诊手术者；③复发疝；④合并妊娠；④既往曾行下腹部手术或前列腺手术患者。

研究回顾分析2018年9月至2019年3月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科收治的80例腹股沟疝患者的临床资料。其中男59例、女21例，年龄为18～80（53.8±21.5）岁，BMI 17.2～30.5（22.7±4.6）kg/m2，左侧21例、右侧48例、双侧11例。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

手术由经过简化腔镜腹股沟区解剖理念培训的同一医生完成。

采用气管插管全身麻醉方式。在脐上做长约12 mm弧形切口，置入12 mm Trocar，建立气腹，腹腔压力控制在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜。于平脐腹直肌外侧缘做5 mm小切口，置入5 mm Trocar，分别置入操作钳和电钩。先观察疝囊及整个肌耻骨孔，辨认腹壁下血管、输精管、生殖血管三者形成的“人”字形结构，作为解剖标志进一步游离三大间隙。在疝环上方2 cm处切开腹膜后，用分离钳钝性游离第一间隙（Retzius间隙）。游离间隙大小内侧应该超过耻骨联合1~2 cm，下界为耻骨支下方1~2 cm。紧接着游离位于腹壁下血管和生殖血管外侧的第二间隙（Bogros间隙）。对于疝囊不大的斜疝，可以切开精索内筋膜，牵拉真正疝囊壁，寻找疝囊顶端，完整剥离。对于较大的阴囊疝、难以剥离的疝囊，可以行“T”型切开横断疝囊。对于直疝疝囊，则完全回纳疝囊，并将假疝囊固定于腹直肌的边缘。处理疝囊后，输精管生殖血管去腹膜化，同时游离输精管与生殖血管组成第三间隙，游离时注意避免损伤下方走行着髂外血管。完成上述操作，即可完整暴露肌耻骨孔，充分展示斜疝三角、直疝三角、股疝三角、危险三角和疼痛三角（见图1、2）。放置10 cm×15 cm的聚丙烯补片，内侧覆盖超过耻骨联合，外侧到达髂前上棘，上界超过弓状下缘2 cm，下界到达耻骨支下缘。补片充分覆盖肌耻骨孔，并展平，补片不常规固定。缝合腹膜，常规关腹。

图1 腹股沟区三大间隙解剖示意图由腹壁下血管、输精管、生殖血管共同组成的“人”字（黄色虚线所示）把肌耻骨孔分成三大间隙，第一间隙为Retzius间隙（浅蓝色），第二间隙为Bogros间隙（浅绿色），第三间隙为输精管与生殖血管组成（浅黄色）

图2 腹股沟区5个三角解剖示意图浅蓝色为斜疝三角，浅红色为直疝三角，浅绿色为股疝三角，浅紫色为危险三角，浅黄色为疼痛三角

1.3 术后处理

患者术后不用抗生素，术区冰敷6 h，次日下床活动。

1.4 观察指标与随访

记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症情况。术后1周、1个月、6个月、1年采用门诊复诊、电话、微信等多种随访方式，随访期间观察患者血清肿、慢性疼痛、疝复发等并发症情况。

2 结果

全部80例患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。术中未发现严重并发症。单侧疝患者手术时间27.8～51.4（43.2±5.6）min、双侧疝患者手术时间55.6～103.3（73.8±10.4）min，术中出血量2～6（3.6±1.1）mL，住院时间2～5（3.1±1.8）d。术后有2例患者发生术后血清肿，予芒硝外敷、卧床休息等保守处理后消失；2例患者出现术后第1天腹股沟区疼痛，予口服NSAID类止痛药处理后可缓解。术后无切口感染。术后74例获随访，随访时间为2018年9月1日～2019年12月31日，平均9个月。随访期间未发现慢性腹股沟区疼痛、缺血性睾丸炎等并发症，无一例患者出现术后复发。

3 讨论

腹股沟区解剖是腹股沟疝手术的基础，尤其是在腹腔镜手术中，更是要熟练掌握腹腔镜下腹股沟区的解剖。腹腔镜腹股沟疝的修补是基于肌耻骨孔和补片的修补，但由于腹股沟区又是躯干与下肢的移行区域，是多数腹壁肌肉与下肢肌肉的起止点，加上髋关节的运动以及精索和髂外动静脉的穿出，使得这区域的解剖变得复杂［4］。因此，腔镜腹股沟疝修补学习曲线各中心报道差异也较大，大概在30～100例不等［1，5，6］。尽管随着膜解剖概念的逐渐深入，国内外有学者对腹股沟区膜解剖进行了阐述，从胚胎发育的角度阐述腹股沟区各层次的形成与相互关系，让手术操作更加精细，但是大部分刚开始接触腔镜疝的医生还是难以理解［7，8］。为了缩短学习曲线，Ivakhov通过设计新的TAPP训练模型来提高年轻医生的手术水平［9］，Nishihara在术前使用3D打印TAPP模型进行手术前演练也有帮助［10］。但是这些措施由于条件所限，并不能快速向各基层医院普及。

笔者回顾分析近年来腔镜腹股沟疝手术病例资料时发现，整个肌耻骨孔就是由腹壁下血管、输精管、生殖血管三者组成的“人”字进行分割，分割成三个间隙。第一个间隙为Retzius间隙，第二个间隙为Bogros间隙，第三个间隙为髂外动静脉之间的间隙。这三个间隙同时又包含以下五个三角：斜疝三角、直疝三角、股疝三角、危险三角和疼痛三角。因此，原本较为抽象的肌耻骨孔的概念，简化为具体的“三个间隙”和“五个三角”有利于初学者理解腔镜下腹股沟区解剖，缩短学习曲线。

本研究中单侧疝患者手术时间27.8～51.4（43.2±5.6）min，双侧疝患者手术时间55.6～103.3（73.8±10.4）min。术后2例患者出现血清肿，经保守治疗后好转；2例腹股沟区疼痛患者，经口服抗炎药物后也明显好转。平均随访9个月，未发现术后复发患者。简化腹股沟区解剖的提出，有利于初学者对抽象的肌耻骨孔的理解，从而更加容易掌握正确的手术层面以及重要的解剖标志，更加重要的是可以减少团队培养的时间。即使是刚入科的住院医生，经过简化腔镜腹股沟疝解剖概念的培训，在能快速掌握腔镜下腹股沟疝的解剖，理解术者的意图，缩短团队磨合的时间。

因此，虽然腔镜腹股沟疝手术操作不同于开放手术，但是引入简化腔镜腹股沟区解剖概念，可以让团队快速度过TAPP的学习曲线，有利于手术的规范化。