改良的后外侧切口联合内侧入路手术治疗Danis-Weber分型(B型)三踝骨折疗效观察

黄林新 杨绪荣 张忠辉 杨亨利

踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折类型之一，损伤程度往往较普通骨折重，其中三踝骨折又是最严重类型，切开复位内固定治疗三踝骨折是最常用的方法[1]，能确保踝关节达到解剖复位，尽早恢复踝关节结构及功能[2-3]。目前，三踝骨折多采用传统腓骨入路联合内侧入路切开复位内固定术，并未常规修复下胫腓韧带，对于是否需常规修复韧带临床并无统一的结论。我们以67例Danis-Weber分型(B型)三踝骨折作为研究对象，比较两种不同手术方式的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2020年12月我院收治Danis-Weber分型(B型)三踝骨折病人67例。依照入院的先后顺序分为两组，试验组32例，男性17例，年龄17～71岁，平均年龄(37.6±8.13)岁。女性15例，年龄21～65岁，平均年龄(40.8±7.26)岁。对照组35例，男性18例，年龄22～72岁，平均年龄(38.6±7.23)岁。女性17例，年龄19～66岁，平均(39.2±7.58)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：均为闭合性外伤。入院时常规进行X线及CT扫描，均确诊为Lauger-Hansen分型(旋后外旋Ⅲ型)或Danis -Weber分型(B型)，除了内踝外踝骨折外，同时合并有下胫腓韧带复合体的损伤(经CT扫描诊断)，如胫骨后结节(Volkmann结节)，下胫腓前韧带撕脱造成的胫骨前结节撕脱性骨折(TilIaux-Chaput骨折)或下胫腓前韧带撕脱，造成腓骨前结节撕脱骨折(Wagstaffe骨折)或者是下胫腓间隙增宽。排除标准：开放性骨折；病理性骨折；合并神经血管损伤、神经功能障碍。

二、方法

1.手术方法：手术均由同一组医师团队完成。采用腰硬联合麻醉。两组病人术前半小时常规应用头孢唑林2.0 g。切皮前静脉滴注氨甲环酸1.0 g，常规应用止血带。对照组：传统腓骨入路联合内侧入路内固定术：采用外踝腓骨稍后缘切口，腓骨长短肌腱与跟腱之间疏松间隙之间钝性加锐性的分离，将拇长屈肌腱，胫骨后肌腱，胫骨后神经血管一并牵向内侧，暴露后踝的骨折端。将腓骨解剖复位，解剖钢板固定。复位后踝，置入2～3枚的空芯螺钉由后向前固定后踝。于腓骨处自后而前的30度方位置入3.5 mm中空钉固定下胫腓联合。内踝常规切开复位2枚空芯螺钉固定。试验组：改良后外侧切口联合内侧入路内固定术，即L形切口，腓骨骨折线近端切口向后下走行于腓骨长短肌和跟腱之间，骨折线远端切口向前下弧形到腓骨远端尖端下，向前翻开皮瓣可以清晰显露腓骨骨折处及下胫腓前韧带复合体。腓骨长短肌腱与跟腱之间暴露后踝的骨折端。优先将腓骨解剖复位，解剖钢板固定。骨盆复位钳夹复位下胫腓至解剖位置并维持复位。使用2～3枚的空芯螺钉由后向前固定后踝。透视确认外踝和后踝复位满意后，显露下胫腓联合体损伤，用直径3.5 mm或5.5 mm锚钉进行修复重建。内踝常规切开复位2枚空芯螺钉固定。

2.术后处理：术后24小时常规应用头孢唑林抗生素1次，术后应用氨甲环酸1.0 g。患肢术后抬高30度。局部应用含冰水袋冷敷。麻醉6小时消退后，嘱病人自主进行跖趾关节适度活动。2天换药后伤口情况良好，可开始进行自主踝关节的背伸和跖屈功能锻炼。

3.观察指标：(1)手术及恢复情况：手术时间、术中出血量、住院时间、术后骨折愈合时间。(2)足踝功能：术后6个月，根据美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评估[4]，主要包括疼痛、功能、自主活动、支撑情况、反常步态、平地步行，屈曲伸展活动，内外翻运动，踝-后足稳定以及足部对线等情况进行评估。治愈：各项评分总和90～100分，良好：各项评分总和75～89分，尚可：各项评分总和50～74分，欠佳：分值<50分。(3)术后并发症：如感染、踝关节疼痛等。

三、统计学方法

结果

1.两组围手术期相关指标比较见表1。结果表明，两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人围手术期相关指标比较

2.两组足踝功能比较见表2。结果表明，试验组足踝功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人AOFAS评分

3.两组病人术后并发症比较见表3。结果表明，试验组术后6个月并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人术后6个月并发症比较(例，%)

讨论

踝关节包括内踝、后踝、外踝三部分，是由小腿内、外侧的胫骨及距骨构成，是足部与小腿部位的连接枢纽。踝关节受到暴力袭击，导致其完整性、连续性受损即踝关节骨折疾病，其主要临床症状为功能受限、瘀斑、畸形、肿痛等[3]。踝关节的损伤造成三踝骨折，按Danis -Weber分型B型是最多发的。此型骨折常合并有下胫腓前联合体的损伤，即下胫腓前韧带撕脱造成的胫骨前结节撕脱性骨折(TilIaux-Chaput骨折)或下胫腓前韧带撕脱，造成腓骨前结节撕脱骨折(Wagstaffe骨折)，或者下胫腓前韧带断裂。

Danis -Weber分型B型三踝骨折，外踝骨折常使用解剖钢板，内踝骨折用空芯螺钉，后踝骨折用空芯螺钉或者小支撑钢板或重建钢板内固定骨性结构[4-6]，下胫腓是利用螺钉加压固定，即通过螺钉螺纹和骨质实现紧密咬合达到治疗效果的治疗方案[7]。操作便捷,对组织结构的损伤较小[8]，但是此治疗方案易导致断裂、松动现象，固定效果一般,影响踝关节功能恢复，运动功能受到限制,不利于病人恢复。将下胫腓螺钉固定改成锚定修补下胫腓韧带，保留了原有的解剖结构，关节更具灵活性，有益于促进关节功能的恢复[9]。本研究结果表明，试验组踝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义。有研究认为，传统腓骨入路切口与置入的钢板邻近，术后软组织愈合易受影响，从而导致骨愈合时间延长[10-11]。如果希望清晰地暴露下胫腓前韧带，并完成韧带复合体的修复非常困难，有可能造成皮瓣牵拉的损伤。本研究采用改良后外侧切口，在骨折远端前下弧形到腓骨远端尖端下可清晰显露出损伤的下胫腓前韧带复合体,减少暴露困难及软组织损伤。本研究结果证实，改良后外侧切口联合内侧入路内固定术切口感染及切口愈合不良较低，总并发症低于对照组，差异有统计学意义。

Danis-Weber分型B型的三踝骨折可以通过改良后外侧L形切口联合内侧入路内固定术结合锚定修复下胫腓韧带进行治疗，均有良好效果，病人的踝关节功能复原率更高，康复效果较好，避免取下胫腓螺钉，减轻病人经济负担。