腹腔镜辅助下结肠脾曲癌根治术

马冰 杜晓辉 黄晓天 侯文宇 刘培发

结肠脾曲癌占结直肠癌的2.8%[1]，在解剖上具有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉双重血供特点，因此，其手术清扫范围包括了No253和No223淋巴结。由于结肠脾曲位置高，韧带短，大网膜往往粘连于脾下极，无论开腹还是腔镜手术极易出现损伤胰腺尾部和脾脏下极等情况。腹腔镜下治疗优势显而易见，但对于脾曲游离、清扫范围仍具有不规范性。我们对21例结肠脾曲或近脾曲癌病人采用腹腔镜辅助下的手术治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2020年6月收治的结肠癌病人21例,男14例，女7例,年龄 45～70岁，平均年龄(61.2±6.5)岁。均在术前经肠镜活检明确诊断为结肠癌。腹部CT检查明确病变位置，未见远处转移。7例主要表现为腹泻、腹痛等症状；1例左上腹可触及一肿物；13例CEA升高。术前临床分期：CT2N0M0 4例；CT3N0M0 3例；CT3N1M0 6例；CT3NxM0 7例；CT4a NxM0 1例。选择标准：年龄18～75岁；术前临床分期T2-4aN0-2M；肿瘤直径<8 cm；预计实施根治性左半结肠切除术。

二、方法

1.麻醉及体位 ： 术前准备同常规开腹手术。全身麻醉,仰卧位,呈大字形,平卧位。气腹维持在12～14 mmHg。穿刺孔(Trocar)安置：A 孔:脐下缘5 cm，置入10 mm Trocar,进腹腔镜头；B孔：右侧锁骨中线脐外侧4 cm处,12 mm Trocar,为主操作孔；C孔：右侧锁骨中肋缘下3 cm处,5 mm Trocar，为副操作孔；D孔：左侧锁骨中肋缘下3 cm处,5 mm Trocar；E孔：左锁骨中线脐外侧5 cm处,5 mm Trocar，D和E孔为助手操作孔。术者站于病人右侧,扶镜助手与术者同侧,助手位于两腿之间。

2.手术步骤:30°腹腔镜常规探查腹腔,检查肝脏和盆腔、腹壁有无转移病灶。寻找病变部位,了解肿瘤的位置和大小,与周围器官组织的关系以及肠系膜淋巴结情况。调整体位,首先头高脚低，右侧倾斜，暴露术野小肠曲氏韧带和腹主动脉及肠系膜下动脉根部。于腹主动脉表面切开后腹膜，上至近胰腺下缘，下至肠系膜下动脉远端3～4 cm。向左进入肾前筋膜与左结肠系膜之间的融合筋膜间隙(Toldt间隙)。沿肠系膜下动脉向远端游离该血管，结扎左半结肠动脉支，一并清除No253组淋巴结(图1)。沿Toldt间隙进行拓展，向上游离至胰腺下缘，外侧至侧腹膜，过程中尽量保持肾前筋膜的完整性，避免损伤肾脏、输尿管及生殖血管。于胰腺下缘肠系膜下静脉根部结扎此静脉(图2)。沿胰腺下缘切开横结肠系膜根部进入小网膜囊(图3)，并向左侧离断横结肠系膜根部至胰腺尾部(图4)。沿左侧结肠旁沟切开侧腹膜，上至脾脏下极(图5)，下至骨盆入口。将胃提起，沿胃网膜血管弓下离断胃结肠韧带再次进入小网膜囊(图6)，向左至脾脏下极处，于脾脏下极将脾结肠韧带离断(图7)。于近结肠中动脉根部处，游离并显露部分肠系膜上静脉，将结肠中动脉根部暴露，清扫No223组淋巴结，并结扎结肠中动脉左支(图8)。至此，完成腹腔镜下操作(图9)。于左上腹部正中切一4～6 cm的小切口,保护切口,体外切除左半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段,行结肠端端吻合术，左结肠旁沟放置引流管自E孔引出。

图1 清扫No253组淋巴结 图2 结扎肠系膜下静脉 图3 胰腺下缘离断横结肠系膜 图4 暴露胰腺尾部 图5 切开外侧腹膜至脾下极 图6 离断胃结肠韧带 图7 于脾脏下极离断脾结肠韧带 图8 清扫No223组淋巴结，结扎结肠中动脉的左支 图9 游离脾区后暴露术野

结果

20成功完成腹腔镜下操作过程；1例因肿瘤大并侵及胃大弯侧，腹腔镜下完成大部分操作后中转开腹。腹腔镜手术时间55～80分钟,平均时间(65.4±6.1)分钟；手术清扫淋巴结数目12～25枚,平均(20.6±3.1)枚；术中出血15～100 ml,出血量(30.7±6.2)ml；辅助切口平均长度(8.5±1.5)cm；术后住院(6.8±0.9)天。无其他切口或穿刺口并发症发生，无肠瘘及腹腔感染等发生。术后T2N0M0 4例；T3N0M0 4例;T3N1aM0 6例； T3N1bM0 6例；T4a N2M0 1例。No253组淋巴结转移3例、No223组淋巴结转移2例；1例No4sb组淋巴结未见转移。17例病人随访4～18个月，未见肿瘤复发转移。

讨论

左半结肠癌是指位于结肠脾曲、降结肠、降乙交界处的恶性肿瘤。对于降结肠癌和乙状结肠癌，脾曲肠管无需切除，脾曲游离目的仅是为了达到肠管无张力吻合。而对于结肠脾曲癌的游离，其目的是切除脾曲肠管和相应系膜淋巴结。因此，脾曲癌与降结肠癌的整体手术思路不同。

腹腔镜手术优势显而易见，特别是在结直肠癌的应用。结肠脾曲癌发病率低，导致治疗上尚无明确规范，特别是在手术入路、规范化手术过程、清扫范围、No4sb组淋巴结和相应胃血管弓内淋巴结切除以及吻合方式等方面。现将我们经验结合文献讨论如下。

1.手术入路及规范化游离方式：中间入路是多数学者的选择，其最重要优势是利于平面的游离，避免游离层次过深损伤肾脏、生殖血管、输尿管；不足之处在于Toldt间隙为胰后间隙，头侧游离时易至胰腺后方。因此，有学者采用横向入路法[2]，先将横结肠系膜后叶切断，再沿胰腺下缘Toldt间隙，从而避免进入胰后间隙。众所周知，肠系膜下静脉于屈氏韧带外侧胰腺下缘汇入脾静脉，我们认为游离Toldt间隙至肠系膜下静脉近根部水平线时，应当及时收手，同时将肠系膜下静脉结扎切断，可更好地避免进入胰后间隙。整个脾曲游离过程我们简单的总结为“两横、两纵、一平面”的方式。两横：其一是指胃血管弓下胃结肠韧带的离断；其二是指胰腺下缘横结肠系膜的离断。两纵：其一是指腹主动脉表面后腹膜切开线；其二是指左侧结肠旁沟的切开线。一平面是指左侧Toldt间隙的游离。此方式类似于池畔等[3]以中间入路为主的三路包抄，三次进入网膜囊，特别是切开结肠旁沟至脾下极，离断膈结肠韧带、脾结肠韧带后第三次进入网膜囊。我们不强调三次进入网膜，认为在离断胃结肠韧带和横结肠系膜二次进入网膜囊后，从网膜囊内侧，暴露胰腺下缘尾部以及脾脏下极，从内向外切断脾结肠韧带和膈结肠韧带。从而使术野更易暴露，避免过度牵拉损伤脾脏下极。特别是肿瘤体积较大，网膜粘连脾脏时，优势更明显。

2.D3淋巴结清扫必要性及技术要点：结肠脾曲癌由肠系膜上动脉和肠系膜下动脉系统供血[4]，因此，对于T2-4N0-2的病人需要同时清扫No253和No223淋巴结[5]，从而达到D3切除要求。但也有不同意见，禚洪庆等[6]认为，肿瘤位于结肠脾曲时，主要由结肠中动脉左支供血，推荐清扫No223淋巴结，No253淋巴结仅在术前评估怀疑异常时予以清扫。杨栋等[7]认为，对于结肠脾曲癌No223淋巴结的清扫需更多的研究和探讨。同样，据文献报道，结肠脾曲T2、T3、T4的第三站淋巴结转移率分别为3.2%、4.8%和8.9%，No253和No223组淋巴结出现分别是2.4%和7.3%[8]。本组病例中No253和No223组转移分别为3例和2例，虽然病例较少，但已说明D3淋巴结清扫的必要性。我们认为，No223组淋巴结清扫是手术一难点。肠系膜上静脉损伤出血，是导致淋巴结清扫不彻底的主要原因。我们研究认为，清扫No223组淋巴结，应首先将邻近肠系膜上静脉进行显露，再沿结肠中动脉走形逐步清扫，从而避免了静脉损伤，同时到达清扫目的。此外，于小网膜囊内，胰腺下缘离断横结肠系膜前叶，显露结肠中血管根部部分肠系膜上静脉，也是避免损伤血管的方法。No253组淋巴结清扫范围包括肠系膜下动脉根部上2 cm至左半结肠分支。清扫时，应完全裸化肠系膜下动脉至左半结肠分支即可，过多裸露血管，虽扩大清扫范围，但对根治无意义，只会增加血管损伤几率。

3.No4sb组淋巴结是否有必要：结肠肝曲病变，需将No6组淋巴结以及近端10 cm的胃血管弓内淋巴结切除[9]。但对于结肠脾曲病变，是否将No4sb以及相应胃血管弓内淋巴结切除，尚无统一意见。有文献报道，结肠脾曲癌存在4%～5%的网膜动脉弓淋巴结的转移。造成左半结肠癌发生胃网膜血管弓淋巴结转移的情况是由于与系膜间的畸形血管沟通有关[10]。目前，针对结肠脾曲癌No4sb组淋巴结转移的临床研究缺乏。胃结肠韧带的离断是在胃血管弓内还是弓外，往往根据术者的经验决定。我们认为，胃血管弓以及No4sb组淋巴结的切除应根据脾曲肿瘤侵犯的深度以及肿瘤至血管弓的距离决定。肿瘤浸润达到T4a以上、肿瘤与胃网膜血管弓的距离较短、肿瘤组织直接侵及胃血管时应切除相应胃血管弓和清扫No4sb组淋巴结。

4.吻合方式：目前，结肠脾曲切除后消化道重建方式多种多样。以器械吻合更多见，甚至有学者采用全腔镜下三角吻合或Overlap法[11-12]。无论何种方式，吻合口出血是最常见近期并发症，特别是器械吻合时更多见。其他如吻合口漏、吻合口梗阻等情况发生率均较低。我们习惯采用端端手工缝合方式进行消化道重建。其优势在于：(1)结肠本身直径较大，吻合口梗阻或狭窄发生率较低；(2)手工直视下吻合，避免吻合口出血的可能；(3)减少吻合器或闭合器的应用，降低住院费用；(4)对于手工消化道重建，年轻医生外科技术得到锻炼。

总之，腹腔镜下结肠脾曲游离的规范化、No253和No223淋巴结D3清扫目的及技巧的掌握，使腹腔镜下结肠脾曲癌的治疗成为一种安全有效的方式。