罗哌卡因联合地塞米松胸椎旁神经阻滞对全身麻醉下行胸腔镜手术患者术中升压及阿片类药物使用影响

纪久雨，鲁学文，杨小亮，何小红，徐秋贞，刘月江

东南大学附属中大医院江北院区 麻醉科，江苏 南京 210044

胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)具有镇痛效果佳、可单侧阻滞等优势，近年来被广泛用于胸腔镜手术麻醉[1]。有研究显示，TPVB镇痛效果与胸部硬膜外阻滞接近，胸椎旁神经阻滞辅助用于全身麻醉下胸腔镜手术患者有助于降低阿片类药物用量，抑制术后痛敏反应[2]。TPVB仅阻滞单侧交感神经，理论上术中加用血管活性药物使用比例较低。临床实践中应用TPVB后，部分患者需给予血管活性药物干预低血压[3]。术中低血压是全身麻醉后主要不良反应，可诱发术后心肌缺血、肾损伤甚至脑血管缺血性病变，影响术后康复进程[4]。本研究旨在探讨罗哌卡因联合地塞米松TPVB对全身麻醉下行胸腔镜手术患者术中升压及阿片类药物使用的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取东南大学附属中大医院江北院区自2020年1月至2021年5月收治的107例全身麻醉下行胸腔镜手术患者为研究对象。纳入标准：顺利完成胸腔镜手术治疗；年龄≥18岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前接受其他类型神经阻滞；术后接受TPVB；神经阻滞平面未达T2/T3与T8/T9；精神系统疾病；严重循环系统疾病；慢性疼痛病史；酗酒或药物滥用；麻醉药物过敏史。根据不同的麻醉方法将其分为A组(n=53)与B组(n=54)。A组：男性22例，女性31例；平均年龄(58.78±6.10)岁；体质量指数(23.70±2.09)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级43例，Ⅲ级2例。B组：男性20例，女性34例；平均年龄(58.09±6.52)岁；体质量指数(23.53±2.56)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级40例，Ⅲ级4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食8 h、禁水4 h。麻醉前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg；开放外周静脉通路，给予复方林格氏液10 ml/(kg·h)，监测患者血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiograph，ECG)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)及脑电双频指数(bispectral index，BIS)水平。静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)2 mg，侧卧位保证患侧在上。B组在低频超声探头长轴平面外技术指导下，完成T3/T4与T6/T7双位点胸椎旁神经阻滞，每点注入麻醉混合液15 ml，组成成分包括0.5%罗哌卡因(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174)与地塞米松(成都天台山制药有限公司生产，国药准字H51020514)2.5 mg。注射15 min后，针刺确定阻滞平面。麻醉诱导方案：舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203652)0.2～0.5 μg/kg+丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163405)1.5～2.0 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20090198)0.15～0.30 mg/kg+艾司洛尔(北京泰德制药股份有限公司生产，国药准字H20093381)1 mg/kg。麻醉诱导成功后，接受双腔气管插管。麻醉维持方案：舒芬太尼5～10 μg+丙泊酚3～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.02～0.60 μg/(kg·min)输注，保证BIS值维持在40～60范围内；顺苯磺酸阿曲库铵2～4 mg间断静注，右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248)0.4 μg/(kg·h)静注，直至手术结束前40 min。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术相关临床指标。术式包括肺段切除术、楔形切除术及肺叶切除术；阿片类药物包括舒芬太尼和瑞芬太尼；升压药包括麻黄碱和去氧肾上腺素。术中升压药物使用标准[5]：平均动脉压下降超过麻醉诱导前水平30%，给予麻黄碱(华润双鹤药业股份有限公司生产，国药准字H11020544)6 mg静脉输注，如无改善再次给药；麻黄碱给药2次后，未见明显改善时，再给予去氧肾上腺素(上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31021175)50 μg静脉输注。

2 结果

2.1 两组患者手术相关临床指标比较 B组患者术中尿量、术中输液量、切皮后升压药物使用比例均显著高于A组，术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量均显著少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、丙泊酚用量及切皮前升压药物使用比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关临床指标比较

2.2 未追加舒芬太尼亚组与追加舒芬太尼亚组患者倾向性匹配后分析 将性别、年龄、体质量指数、ASA分级、术式、合并基础疾病、手术时间、术中出血量、术中输液量、术中尿量、切皮前后升压药使用情况、切皮前舒芬太尼用量、术中丙泊酚用量及术中瑞芬太尼用量作为变量进行倾向性匹配，将B组患者分为未追加舒芬太尼亚组(n=27)与追加舒芬太尼亚组(n=27)。追加舒芬太尼亚组切皮后升压药使用比例显著高于未追加舒芬太尼亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 未追加舒芬太尼亚组与追加舒芬太尼亚组患者倾向性匹配后分析/例(百分率/%)

3 讨论

既往研究显示，气管插管后患者低血压发生受复杂因素影响，如年龄、基础血压水平及合并基础疾病等[6]。另有报道证实，麻醉诱导后及术中早期低血压可能与年龄、性别、ASA分级、基线收缩压水平及椎管内麻醉情况有关[7-8]。此外，是否接受丙泊酚诱导和芬太尼用量均为影响气管插管后早期低血压发生潜在影响因素[9]。本研究结果显示，B组切皮后升压药物使用比例显著高于A组，术中瑞芬太尼用量显著少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明，接受TPVB后全身麻醉胸腔镜肺部手术患者术中低血压发生率显著增加。胸椎旁间隙位于脊柱两侧，呈楔形结构，其内走行胸神经及分支、交感神经干等；局部麻醉药物在此间隙内注射能够有效阻断上述神经[10]。已有研究显示，TPVB相较于胸段硬膜外阻滞可有效降低全身麻醉患者术后低血压发生风险，这可能与TPVB单侧阻滞有关[11]。但本次研究中，接受TPVB的全身麻醉胸腔镜手术患者术中低血压发生率升高，形成这一现象可能原因为TPVB能够同时阻断胸神经和支配心脏的交感神经；交感神经被抑制后，患者心肌收缩力及心率显著下降，同时交感神经受抑制还能够降低外周血管阻力，进而引起血压下降[12-13]。

切皮前追加舒芬太尼被证实能够有效降低手术操作导致伤害性刺激对于机体不利影响[14]。采用TPVB干预后患者因手术造成伤害性刺激已得到缓解，切皮前追加舒芬太尼价值明显降低；此时增加阿片类药物使用仅能提高迷走神经张力，无法减轻伤害性刺激对交感神经兴奋作用，低血压发生风险显著增加[15-16]。本研究将性别、年龄、体质量指数、ASA分级、术式、合并基础疾病、手术时间、术中出血量、术中输液量、术中尿量、切皮前后升压药使用情况、切皮前舒芬太尼用量、术中丙泊酚用量及术中瑞芬太尼用量作为变量进行倾向性匹配后，亚组分析显示，追加舒芬太尼亚组切皮后升压药使用比例显著高于未追加舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。舒芬太尼具有直接扩张外周血管的效应，而TPVB导致交感神经抑制、舒芬太尼输注诱发迷走神经张力升高及外周血管扩张协同导致术中升压药物使用率增加[17-18]。对于术中低血压临床处理多通过加快输液速度补充容量完成[19]。有研究显示，调整输液速率可纠正95%以上低血压，同时输液量增加可导致术中尿量增加[20-21]。本研究存在一定局限：属于单中心回顾性研究，无法避免选择偏倚，还需进一步随机对照研究加以确证；以升压药物使用反映术中低血压发生情况，但有部分患者通过减浅麻醉等方式完成低血压干预，存在术中低血压发生风险低估可能。

综上所述，罗哌卡因联合地塞米松TPVB用于全身麻醉下行胸腔镜手术患者可显著降低阿片类药物用量，但术中低血压发生风险较高，这可能与TPVB对于交感神经抑制效应有关。