温经通阳法治疗手足部角化性湿疹浅析

刘拥军 郑妍 张译尹 方桢 吴浩 张晓伟

手足部角化性湿疹归属于中医学湿疮的范畴,临床中以掌跖部角化过度及疼痛性裂隙为主要表现,且在发病过程中不出现脓疱或水疱,多呈慢性经过。探寻古今医家,对本病的治疗方法多样,但疗效尚不稳定,加之病情常反复发作、迁延难愈,对患者生活、工作、心理状态造成严重影响,终成皮肤科临床难治疾病之一[1]。笔者认为阳气不足是手足部角化性湿疹发病的根本原因[2],与脾肺二脏虚损密切相关。

1 阳气不足是手足部角化性湿疹辨证的关键

1.1 从阳气不足角度论手足部角化性湿疹

手足部角化性湿疹的病因认识最早起源于《肘后方·治卒得瘑癣疥疮方》,书中记载:“腰脚以下名为瘑,此皆有虫食之,虫死即瘥。”[3]即阳气不足、卫表不固,虫侵袭日久或虫毒日久,邪气乘虚侵袭腠理,正邪交争,津液输布障碍,滞于肌肤、经络,最终肌肤失养发为本病。正如《黄帝内经素问集注》曰“阳化气,诸阳之气通会于皮肤肌腠之间,以生此形”。随着时间逐渐发展中医学对本病的认识逐渐加深。《外科正宗》载有“手足破裂,破裂者干枯之象,乃生破裂,故多作痛”[3],认为手足破裂者由于阳气不足而引起身体津液不足、经脉失养,气机阻滞经脉,导致精津不化,营失濡养,卫失卫护,内外因素相互作用瘀阻四肢脉络,阳气不能通达于四末,最终导致四末肌肤甲错、失去光泽,加之外邪客于肤表,终致肤腠虚而形成干燥疼痛、皲裂瘙痒等表现。

在此基础上,《灵枢注证发微》云:“正气不足而虚则为暴痒。”因人体手足部为人体末端,加之阳气推动力弱,体表卫虚,经络气血不能顺利到达或气血失和,进而不能濡养四肢末端肌肉、皮肤,其腠理开合、汗液排泄失常,局部气血瘀阻,肤络不畅,导致手足部肌肤失养而成本病。现今,许多实验及临床研究表明阳气不足与手足部角化性湿疹的发病关系密切。如刘爱民教授认为本病病机在于阳虚血弱,由于病程日久阳气不达四肢末端,手足部失于温润,局部气血瘀阻,肤络不畅,肌肤失养而成本病[4],临床中常用温通阳气法治疗本病,取得满意疗效[5]。祝伦[6]认为本病病因病机为外邪阻遏阳气,四肢末端失于阳气温润,导致本病,运用温通经络法中药浸泡治疗本病,疗效显著。孙凤琴[7]认为手足部乃阴阳经脉交贯之所,因阴阳气血不相顺接,局部肌肤失于营养,采用温通散邪法治疗本病,临床疗效显著。所以,阳气不足是手足部角化性湿疹辨证的关键。

1.2 从脾脏阳虚角度论手足部角化性湿疹

1.2.1 脾脏阳虚,四末失养 手足部角化性湿疹病因复杂,目前中医学认为本病形于外实发于内,是由内外两邪相搏共同导致的,脏腑功能失调,认为脾阳虚为本病发病的核心病机[8];脾阳不足致使素体虚衰,肌肤失养,又外感风湿热等邪气,充于腠理,侵袭肌肤而来[9]。《素问·病机气宜保命集》曰:“荣气不从,逆于肉理,乃生痈疽,此因失托里,及失疏通,又失和荣卫也。”手足部角化性湿疹患者本身由于脾阳虚,荣卫之行涩,卫气有所凝而不行,卫外功能不固,营卫俱虚,人体四末肌肉不得气昫血濡。同时,腠理不能抵御外邪侵袭,致四末肌肤失养,这是手足部角化性湿疹发病的关键。《脾胃论》云:“脾胃虚弱,阳气不能生长。”脾阳虚弱,阳气受损,鼓动不足,气机壅滞,则气血津液运行受阻,虚寒内生,不通则痛;寒为阴邪,寒性收引,凝滞而不行,客于肌肤,寒凝不通则痛,致手足四末疼痛。

脾阳不足,气血不行,生化乏源,致伤脾胃,纳运不济,不思饮食,清阳不能发腠理,实四肢,四末肌肤容易出现皮损肥厚、纹理粗糙、干燥皲裂,并伴瘙痒、疼痛等症状。现代很多医家对脾脏阳虚、四末失养与手足部角化性湿疹的发病也有相同的认识,如朱仁康教授将皮疹生于四肢者则多责于脾[10]。周易芬[11]认为皮肤出现燥脱屑等表现的本质在于脾阳虚,以补脾阳为法,温阳通脉、开门祛邪,同时配合火针达到刺激经络的作用,临床研究表明疗效显著。

1.2.2 脾脏阳虚,燥邪侵袭 手足部角化性湿疹虽形于外,实则发于内。正如《丹溪心法》记载:“有诸内,必形于外。”《素问》:“诸涩枯涸,干劲皲揭,皆属于燥。”燥邪具有干燥、收敛的特性,而且燥的形成与体内津液分布不均匀有关[12],容易耗伤人体津液而表现为干燥症状,如《素问·阴阳应象大论篇》言“燥胜则干”,易伤津液。《素问玄机原病式》:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”皲裂干涩的疾病皆与燥邪有关,燥邪侵犯脾经可见肌肉消瘦、皮肤脱屑等症状,如“人有肌肉消瘦,皮肤飞屑,四肢如削,谁知是脾燥之病乎”(《辨证录》)。燥邪伤脾经,津液敷布失常可出现皮肤干燥[13]。脾阳不足而感受外邪之后,本身抗邪之力不足,气血津液生化无源,统血无权,脾运化精微功能失常[13],日久易耗血伤阴,津液受损,化燥生风,导致肌肤失养,血虚生风,四末肌肉皮肤得不到充足的营养,加上燥邪侵袭,致皮肤瘙痒难耐,反复搔抓皮损可成苔藓化改变、四末干燥皲裂、伤口不收等病变等表现[13]。

脾阳虚—燥邪侵袭—气血生化乏源—行血无力—津液、血液不能濡养肌肤—腠理不密—导致瘙痒。正如朱震亨在《丹溪心法》中提到:“诸痒为虚,血不荣于肌腠,所以痒也。”现代医家对手足部角化性湿疹的病因也多归之于脾脏阳虚,燥邪侵袭,肌肤失荣。如名老中医赵炳南教授认为慢性干燥脱屑性皮肤病多因禀赋不耐,脾失健运,邪气侵袭,缠绵日久,致使脾虚血燥,肌肤失养,以养血润燥法治疗,临床疗效确切[14]。赵红等[15]认为本病虽表现于肌表,但其发病以脾虚血燥为病机关键,采用健脾养血燥湿治疗,临床疗效确切、复发率低。尹斌等[16]认为本病常因饮食失节伤及脾胃,脾失健运,致使内外两邪相搏,充于腠理,耗伤气血,以致血虚风燥,肌肤失其濡养而发为本病,治宜燥湿养血润肤,临床疗效显著。

1.2.3 脾脏阳虚,累及肺阳 脾阳不足,其温煦、推动作用减退,脾主四肢,全身肌肉依赖脾运化的水谷精微的营养滋润,不能将营养物质上输于肺,肺之华在毛,肺阳虚衰则宣发无力,津液不能四布至全身皮毛腠理,津伤化燥,皮肤失其滋润,致使四末皮肤粗糙。如《黄庭内景五脏六府图》云:“肺合于脾,其荣毛也,肺之合也。”肺通过宣发作用与皮毛的关系密切,肺通过宣散作用布散卫气及津血于皮毛,并通过其温煦滋养于皮毛。皮毛的润泽,全赖肺阳所布散的卫气与营血的温养与津液的滋养[17]。《内经》云:“脾生肉,肉生肺。”肺阳以脾阳为养[18],肺阳不足之病,均从脾阳论治。脾阳虚,土不生金,累及于肺,卫气虚弱,皮毛失去光泽弹性,膜理不固,皮毛枯搞,脾阳虚弱可致肺阳生化乏源。

《外科精义》治疗干湿疥癣有云:“此是肺受邪毒,运于四肢,久而不散。”肺受邪,脏腑互通[17],又因为四肢与躯干相对,是人体之末,最终导致痰浊瘀血等病理产物滞留手足部[19],四末肌肉皮肤不能充分得到气血津液的濡养,发为本病。现代医家对本病认识也与脾肺相关,如马绍尧教授认为正虚不耐亦责之肺脾两脏,脾虚肺燥时,正气难以抵御邪气,所以常反复发作,运用健脾益气法,取得满意疗效[20]。黄莺教授常从肺脾论治本病,机体正气不足,肺脾亏虚,则营养物质难于到达手足病变局部[21],以补益肺脾、祛除邪气为治疗方法,临床疗效显著[22]。

2 温经通阳法是治疗手足部角化性湿疹的基本治法

中医治疗手足部角化性湿疹的方法众多,如《外科真诠》记载:“无故掌也燥痒起皮,甚则枯裂微痛者,由脾胃有热,血燥生风,不能荣养肌肤而成。”即运用了润泽肌肤,祛风止痒法。《洞天奥旨》云“手足,乃四末也,属脾而最恶湿”,即运用了健脾利湿法。又如《疡医大全》曰:“手足皲裂乃干枯之象,气血不能荣养之故也。”即运用温经通阳、荣肤健脾治疗。现代医家沿袭温经通阳法并运用于临床,徐宜厚教授[23]对于有手足部皮肤干燥、脱屑、角化过度甚至皲裂症状的湿疹,将其治法按照脏腑辨证分为健脾、清心、清肺三法[24],以扶脾护脾为主,认为发生在眼睑手足部的湿疹与心脾两经有关,应加温阳抑湿之法治疗[23]。

刘爱民教授认为本病为厥阴虚寒致阳虚血弱,用温经汤治疗能散厥阴之寒,不仅能温“妇人之经”,而且能推动阳气通达四肢,进而使气血通调,同时采取煎汤外洗的方法,收效良好[25]。王玉玺教授认为本病多由于素体阳虚而来,若温煦失职、过用寒凉或生嗜冷食,脾阳受损,运化失调,致水湿内生[26]。因此王玉玺教授在临床中以阴阳辨证为核心,将表现为增厚浸润等为特点的皮损用自拟升阳除湿防风汤治疗[27]。宋卓原等[28]以温补阳气为治法,兼用针灸治疗本病,疗效显著。现将临床中运用温经通阳外洗方治疗手足部角化性湿疹的诊疗思路与经验进行初步整理。

2.1 温健脾经,补益阳气

脾经是属于脾脏的经脉,更是脾系之表,脾主大腹、四肢主要与脾经的循行部位密切相关。《中西汇通医经精义·经气主治》曰“足太阴脾主运行,凡血脉之周流,津液之四达皆太阴司之”,指出脾主运行,脾阳促进血液运行周身,促使津液输布到四末。手足部位又称四末,是阴阳经脉交贯之所[8],发于局部则为皲裂。针对手足部角化性湿疹的治疗,众多医家提出脾虚、血虚风燥相搏于肌肤,应重视补脾、养血、祛风等多法同治。

因补脾、养血之品大多滋腻,祛风之品药性多温燥,对手足部角化性湿疹的治疗有其局限性,所以笔者强调在温经通阳的治法基础上,佐以益脾气、健脾阳之法,使气血津液运行通畅,四末肌肉皮肤得以濡养,达到缓解瘙痒、疼痛等临床症状。临床中用药常选择大多属于甘味的中药,取甘走脾之效,正如《内经》曰:“辛甘发散为阳。”选用四气性温的当归、桂枝,二药合用为君,相须配伍,共奏补血生肌、调经之功,养血和营,血生则脾阳旺;同时加用药性属热的肉桂为臣药,辛散温通阳气、通畅血脉,助君药气血生长,并减少君药的滋腻之性。

2.2 温补阳气,祛邪润燥

燥为干涩不通之候,有内伤外感之分[29],外因者,感受天之燥气而伤津液;内因者,先由精血亏损而失濡润。脾主运化水谷之精,脾阳不足则精血生化无源而致亏损,渐至燥象内生,因此内外燥邪与脾阳都密切相关。《诸病源候论》中认为瘑疮可以具体分为三候,有湿、燥、久之不同[3];《素问·玉机真藏论篇》:“水谷入胃,化而为气,先行于四末分肉皮肤之间,以荣四末。”脾胃运化水谷精微所产生的营气、津液和营血依赖脾气的统摄,主要功能是化生血液,祛邪润燥,营养人体四末。正如“营气者,泌其津液,注之于脉,化为血,以荣四末”。

温补脾阳,脾阳振奋,温通血营卫之气循行于皮肤、肌肉、骨骼之间,四末得到水谷精微物质的滋养。同时,血化津,津液充足,燥邪不生,腠理得以温养,四末肌肤则细腻光滑有弹性。常选用炒王不留行,以通经活血、通利血脉、行而不往、消肿敛疮;加入性平、和缓的炒蒺藜、酒黄精,蒺藜炒制可减轻药物刺激性,增强疗效,酒黄精有生肌之功,能助他药之势,能缓和诸多温热药物的燥热之性。

2.3 温补肺经,健脾补肺

手太阴肺经与足太阴脾经同属太阴,从经脉的循行来看,说明脾经与肺脏有一定的内在联系。温肺暖脾,子母同治。肺阳有赖于脾阳的不断培育,营、卫、气、血、津、液与脾系具有非常密切的关系,四肢体窍的营养物质有赖于脾的转输,将营养物质输送至四末乃至全身需依托脾经、其支脉、络脉,以及与各经脉的联系《内经》记载手太阴肺经为多气少血之经。气为血之帅,刺太阴经腧穴能调脏腑经络之气,使四末血行畅通,肌肤甲错则消。六经之太阴经系是以脾肺二脏及其所属的手足太阴经脉为核心的气化系统,足太阴脾系是其核心的系统之一[29]。张志礼教授[30]云:“肺合于脾而血化,为经脉之所由通。”由此可见,温补肺经、健脾补肺对于治疗本病有重要的意义。

《内经》云:“通其经脉,调其气血,调虚实。”温补肺经,肺阳通运,宣发布散卫气的温养与津液的滋养于手足部,外达肌表,温养皮毛,调节腠理的开合。常用归肺经的白芨、皂角刺外用可增加生肌敛疮之力,是治疗裂口愈合的要药;二药与他药合用功能升发脾的清阳之气,培土生金,补肺之阳,五脏调和,健脾阳,温肺阳,脾、肺二经阳气旺盛则气血津液充分布于四肢末端经脉,肌肤得以荣养,从而治疗本病。

2.4 阳虚之治,总宜温通

陈实功提出“外科尤以调理脾胃为要”,为正确运用温法治疗皮肤疾病奠定了理论基础[31]。温通法最早出现于《伤寒论》,温经即温通法之一,阳和汤为温经通阳在外科临床运用时代表方剂,本文所述温经通阳法取“阳和汤”和“温经汤”中“温经散寒通滞,温阳补血”之功,由于局部经络阻塞是中医外科疾病总的发病机理之一[32],经脉具有散布的气血津液和联络沟通脏腑与皮部的功能。因此,在此基础上,融合经络学说,疏通诸阳经经气,推动气血津液在体内运行,气机通畅,气血调达,四末生理机能得以恢复。经脉有固定的循行路线,可以将人体所有的脏腑、皮肉、经脉等联结成一个统一的有机整体。而侵袭肌肤腠理的邪气可以通过经脉由表及里传入体内脏腑,同样,内生之邪气也可以由内而外传达于皮肤。通过经络特定的循行路线,发于体表的病变部位能够反映相应脏腑的变化。温经通阳法是恢复或激发人体阳气的运行和功能,从而达到阳气旺盛、饱满,阴阳协调、阴平阳秘的目的。

《外科启玄》言:“夫人之体者五也,外有部位,中有经络,内有脏腑是也,如有疮疡可以即知经络所属脏腑也。”生理上经脉具有布散气血津液和联络沟通脏腑与皮部的功能[33],是指经络将皮、脉、腑联系成为有机的整体,并将体表部位、经络、脏腑与皮肤病相联系。

笔者在临床诊治时加入透骨草增加辛散温通之力;同属辛味的白鲜皮与牡丹皮,依据皮以治皮、节以蔓藤舒筋脉、枝条达四肢,故在临床治疗时多用皮类中药,取其生肌止痒、敛疮生肌之功;诸药合用有“辛甘”药味合化之理,基于本病阳气不足为主的本质,主张通行一身之阳气,温经通阳,气机得以调畅。

3 验案举隅

患者,男,60岁,2020年11月30日就诊。诉手掌及指腹部皮肤皲裂疼痛伴有瘙痒1年,加重2周。患者曾至当地皮肤病诊所就诊,诊断为“慢性湿疹”。口服抗组胺药物,外用激素药物治疗,仍然反复发作且伴疼痛、瘙痒,效果不佳,遂寻求中医治疗。症见患者病变皮肤表现为手掌及指腹部境界清楚的角化过度及疼痛性裂隙,瘙痒明显,二便正常,舌淡胖苔薄白、脉濡缓。诊断:手部角化性湿疹;中医诊断:湿疮(脾肺阳虚证)。治当温经通阳,荣肤健脾。外用处方如下:当归20 g、桂枝20 g、肉桂10 g、皂角刺20 g、透骨草20 g、炒蒺藜20 g、炒王不留行30 g、防风10 g、白鲜皮30 g、牡丹皮10 g、酒黄精20 g,7剂,每日一剂,水煎分早晚两次外洗。

2020年12月8日:诉使用上药后瘙痒较前好转,皮损增厚减少。但皮损皲裂处稍有收口,加重收敛生肌作用,上方加白芨20 g,7剂外洗方同前。

2020年12月14日:诉瘙痒已明显好转,皲裂处逐渐收口愈合,生活质量明显改善,效不更方续外用14剂。

按 笔者认为本例患者病程久,病情迁延,反复发作,皮疹表现干燥有鳞屑,伴舌淡胖苔薄白、脉濡缓。加之患病日久,耗伤气血,方辨为脾肺阳虚。中药外洗使药物直接作用于患者皮损部位,能直达病所,可发挥局部直接的治疗作用,增加了局部药物浓度并且可以通过药物的药力和水的热力使手足部血液循环增加,毛孔扩张,并通过人体的经络腧穴,把吸收的药物输送到脏腑,同时可避免口服药物对脾胃的刺激,从而达到调理气血,软化手足部肌肤,改善皮肤血液循环的作用,具有操作方便、副作用小、疗效显著的优势,值得临床推广。

4 结语

本病发生发展过程由内外因素共同作用、相互影响,由于其病程长,反复发作,迁延难愈的特点造成了手足部角化性湿疹的复杂性和难治性。中医药在治疗本病时采取个体化治疗,四诊合参,充分体现中医药辨证的治疗优势。以调和阴阳,疏经通络,运用治病求本为原则,采用温经通阳法医治本病,可有效改善症状,缩短病程,以期达到治疗疾病目的。