团体游戏辅导方案对梨状窝瘘切除术患儿的影响

宗亚迪，李 娜，王冉冉，杨 素，鲍俊涛

梨状窝瘘(pyriform sinus fistula,PSF)大多属于先天性疾病，是胚胎在发育过程中鳃裂组织不完全退化，组织残留引起的咽部瘘管，好发于颈部左侧[1]。该病通常会引起患儿颈前部反复出现破溃、流脓、局部肿胀等症状，严重影响患儿颈部发育及生理健康[2]。因保守治疗对梨状窝瘘治疗意义不大，因此手术切除是治疗梨状窝瘘最有效的治疗方案[3]。但梨状窝瘘病人年龄较小，手术对患儿生理、心理影响较大，传统干预措施虽然可以保障患儿围术期生理指标的正常，但对患儿心理调节作用不明显，因此寻求一种安全有效的心理调节措施有一定的必要性。有研究指出，团体游戏辅导方案有助于加快巨结肠术后患儿的恢复速度，改善患儿预后生理指标[4]。本研究观察团体游戏辅导方案对梨状窝瘘切除术患儿心理、疼痛程度、遵医行为的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年6月—2020年6月收治的97例梨状窝瘘切除术患儿作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组(48例)和观察组(49例)。对照组：男25例，女23例；年龄1～12(6.58±1.69)岁；病灶位于左侧26例，右侧14例，双侧8例。观察组：男25例，女24例；年龄1～11(6.34±1.57)岁；病灶位于左侧25例，右侧15例，双侧9例。两组患儿性别、年龄、病灶位置等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①患儿临床体征及各项检查符合梨状窝瘘的诊断标准，且符合梨状窝瘘切除术的手术指证[5]；②患儿年龄<14岁；③患儿入院前无精神疾病，意识清楚；④患儿既往体健，无重大手术及外伤病史。排除标准：①患儿术前检查提示凝血功能异常；②患儿术前检查提示肝肾功能异常；③患儿合并先天性心脏病或其他先天性疾病；④患儿家属依从性较差，不遵从医嘱；⑤患儿家属或其法定监护人拒绝参与本次研究。本研究已取得医院医学伦理委员会审核通过，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组患儿采取常规干预：术前3 d根据患儿自身营养情况为其提供高蛋白、高营养食物，提高患儿自身营养水平和免疫水平；术前6～8 h禁食水，避免麻醉后意外情况发生；术前向患儿家属讲解手术流程，解答患儿家属疑惑，争取患儿家属信任；术后24 h内严密监视患儿生命体征变化情况，调整室内温度为适宜温度(25～26 ℃)，告知患儿家属术后注意事项，提高对患儿的看护力度；术后24 h后根据患儿情况遵医嘱给予相关治疗干预。干预周期为2周。

观察组患儿在对照组基础上联合团体游戏辅导方案实施干预：①由医护人员组建游戏干预小组，结合以往病例，在专业儿科心理咨询师的建议下制定大致的干预措施；对病区内环境实施改造，设置温馨、充满童趣的病房，设置安全护垫。②组织观察组梨状窝瘘切除术后患儿进行团体游戏，设定游戏注意事项及游戏规则，向患儿讲解游戏规则和过程，吸引广大患儿参加；术前分配游戏角色并向患儿讲解游戏背景和角色背景，严密观察患儿情绪变化，及时丰富患儿对游戏角色的理解，转移患儿自身情绪及注意力；术前禁食水期间引导患儿阅读漫画绘本，通过游戏内容及自身想象平稳度过术前禁食水阶段；患儿进入手术室，结合患儿自身游戏角色为患儿提供相关手术衣物，争取患儿对手术的配合程度；通过故事、动画、角色扮演等方式引导患儿积极面对手术室环境，降低患儿的恐慌；术后做好陪护与引导，鼓励患儿通过动画、游戏、角色扮演等方式转移术后注意力，缓解患儿术后不良情绪；术后引导患儿吃药，可通过团体游戏、动画、语言引导等方式督促患儿吃药；术后3～4 d引导患儿下床活动，可通过集体游戏刺激患儿下床参与活动。因两组患儿干预措施不同，因此需设立2个独立病区，避免两组患儿相互干扰。观察组干预周期为2周。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态 应用儿童焦虑障碍自评量表(SCARED)、儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC)评估两组患儿干预前及干预2周后的心理情况。SCARED量表：该量表包含41个问题，每个问题的分值范围在0～2分，>23分说明患儿焦虑情绪客观存在，得分越高表示焦虑情绪越重。DSRSC量表：该量表包含18个问题，每个问题评分0～2分，>15分说明患儿存在抑郁，分数越高说明抑郁情绪越严重。

1.3.2 疼痛程度 应用儿童事件影响量表(CRIES)于两组患儿术后24 h、48 h及72 h的疼痛程度进行评估。CRIES量表包含5个方面，总分为10分，得分越高说明术后患儿疼痛程度越重。

1.3.3 遵医行为 记录两组患儿的饮食、运动、用药、行为依从情况，比较两组患儿各项遵医行为依从率。

2 结果

表1 两组患儿干预前后SCARED评分、DSRSC评分比较 单位：分

表2 两组患儿术后不同时间段CRIES评分比较 单位：分

表3 两组患儿各项遵医行为依从率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 概述 梨状窝瘘大多与患儿先天发育有关，因此又常被称为“先天性梨状窝瘘”。据临床调查研究发现，梨状窝瘘发病率较低，大多起源于第三、第四鳃囊，因此判断该病的发生可能与哺乳动物的发育特点有关[6-8]。对该病的治疗，手术是最有效的临床措施，通过对瘘道口实施激光、电凝或缝合结扎等方式进行处理，最大限度地促使瘘道口关闭，减低梨状瘘窝的复发率[9]。但因梨状瘘窝与患儿先天性发育有关，因此存在一定的复发概率，手术难度较大；且患儿年龄较小，病情反复及手术创伤等因素对患儿生理、心理影响较大，容易诱发患儿出现消极、焦虑、抑郁等不良情绪[10]。常规干预的主要目的是保证围术期患儿生理指标平稳，为手术顺利进行及术后患儿顺利出院做保障，但对患儿心理干预相对不足。团体游戏辅导方案将临床干预与游戏相结合，吸引了患儿的注意力，降低了手术对患儿心理的影响程度，理论上有助于提高心理干预水平，改善围术期患儿生理指标[11]。

3.2 团体游戏辅导方案对患儿心理的影响 本研究结果显示，干预后观察组患儿SCARED评分与DSRSC评分低于对照组(P<0.05)，证明团体游戏辅导方案可以改善患儿的不良心理。梨状窝瘘具有局部反复感染、流脓、破溃等特点，对患儿生理、心理损伤较大，容易使患儿产生焦虑、抑郁等不良情绪[12]。本研究对对照组患儿采用常规干预措施，通过术前补充营养、术后监护患儿生命体征等措施提高了患儿围术期生理指标水平；在此基础上观察组通过团队游戏的方式，将患儿代入游戏角色，通过游戏的方式引导患儿积极面对病情，提高了患儿的治疗积极性，缓解了患儿面对疾病的紧张情绪，有助于改善患儿的不良情绪，建立积极意识。

3.3 团体游戏辅导方案对患儿疼痛程度的影响 本研究结果显示，观察组患儿术后24 h、48 h及72 h的CRIES评分低于对照组(P<0.05)，证明团体游戏辅导方案可以缓解患儿术后疼痛程度。梨状窝瘘切除术切口较大，长度为3～4 cm，对患儿神经刺激较大，且术后患儿自身依从性较差，颈部活动较为活跃，对手术切口具有一定的牵拉刺激，增强了术后疼痛[13]。本研究对照组以常规干预为主，通常使用改变患儿体位、使用止痛药物等方式缓解患儿术后疼痛，临床效果欠佳；观察组通过将患儿代入游戏角色的方式，转变了患儿的术后注意力，减轻对术区神经的敏感程度，同时引导患儿进入游戏角色，提高了患儿术后依从性和自我保护意识，降低了术后颈部活动的频率，减少了对患儿手术切口的刺激，进而降低了术后疼痛程度。

3.3 团体游戏辅导方案对患儿遵医行为的影响 本研究结果显示，观察组患儿干预后饮食依从、运动依从、用药依从、行为依从率高于对照组(P<0.05)，证明团体游戏辅导方案可以提高患儿的治疗依从性和遵医行为。梨状窝瘘患儿年龄较小，心智尚未成熟，因此治疗依从性及遵医行为欠佳[14]。本研究对照组未对患儿遵医行为有特殊要求，因此患儿遵医行为相对较差；观察组将治疗、临床干预与团队游戏相结合，增强了患儿的治疗趣味性和积极性，改变了单一、严肃的治疗过程，提高了患儿的治疗兴趣，同时通过游戏角色带入等措施，提高了患儿的治疗积极性和主动性，进而增强了患儿的遵医行为。

3.4 不足 ①梨状窝瘘患儿年龄范围1～12岁，心智发育存在差异，对游戏的理解及配合度存在差异，可能会使研究结果存在一定误差，需在统计数据时严格筛查；②梨状窝瘘容易反复发作，对患儿预后心理、情绪有影响，手术清理程度可能会对本次研究结果产生影响；③部分对照组患儿在研究过程中申请转变治疗方式，参与团体游戏辅导方案，对本次研究数据可能会造成影响，需进行多次审核检验，降低研究误差。

综上所述，应用团体游戏辅导方案对梨状窝瘘切除术患儿实施干预，可以帮助患儿建立积极、健康心态，改善患儿不良心理，转移患儿术后注意力，降低术后疼痛程度，提高患儿的遵医行为。