肝衰竭伴胆管结石术后并发癫痫性意识障碍患者的急救护理

李芬 李宇翠

【摘 要】回顾性分析我科收治的一例肝衰竭伴胆管结石术后并发癫痫性意识障碍患者的临床资料、出现癫痫意识障碍的护理难点及急救护理经验。结果患者在反复发作三次癫痫性意识障碍后，经过及时有效急救和护理，转危为安，生命体征平稳，恢复生活自理，没有产生后遗症。总结出肝衰竭伴胆管结石术后并发癫痫性意识障碍的急救护理要点：癫痫症状的识别、安全护理（气道、管道、约束、基础）、用药护理、心理护理是患者康复的有效急救护理方案。

【关键词】肝衰竭；癫痫性意识障碍；急救护理

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。癫痫是抽搐中最常见的疾病，除癫痫外还可见于很多疾病，如电解质紊乱、低血糖或高血糖、尿毒症、肝性脑病、癔病等[2]。肝衰竭伴癫痫发作比较罕见，一旦出现，往往预后不佳。其发生机制不明，但有研究表明[3]，星形胶质细胞暴露于高浓度的氨时，可显著增加脑内主要兴奋性递质谷氨酸的释放，这可能是导致肝衰竭患者出现意识模糊和癫痫发作的基础。肝衰竭患者一旦发生癫痫，往往进一步造成大脑缺氧，加重脑水肿，加速患者死亡。因此，做好这类患者癫痫发作时的急救护理，避免严重并发症，促进患者康复，有重要指导意义。我科于2021年7月2日收治了1例肝衰竭伴胆管结石术后并发癫痫性意识障碍的患者，经积极及时有效的急救治疗和护理，使患者转危为安，没有产生严重的并发症。现将相关急救护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男，46岁，因“慢性乙肝20年，身目黄染并腹胀1月余”2021年7月2日感染科门诊收治入院，入院后检查检验提示急性肝衰竭并肝内胆管结石，于当天行PTCD管及腹腔管穿刺置管术，一周后转我科室行“胆总管切开取石+胆道镜检+T管引流术，术后留置T管，肝肾管，尿管，生命体征平稳，胆红素逐步下降。术后第三天自行进食晚餐时，患者自诉无法言状不适感，后突发意识障碍，呼之不应，躯体抖动，颈项强直，双眼睁大向上直视，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角抽搐伴少量白色泡沫样唾沫流出，牙关紧闭，无大小便失禁，患者烦躁、拒按，不配合指令。发作时心率140次/分～160次/分，呼吸43次/分，其余生命体征平稳。急查血结果提示血氨较前升高，电解质正常，其余结果较前无明显变化。头颅CT无明显异常。予安全（约束、气道、管道）护理及静滴雅博司和乙酰谷酰胺，15min后患者神志模糊，定向力正常，计算力下降。半小时后患者意识恢复，自诉对发作过程无自知，感觉乏力，无其他不适。请ICU及神经内科会诊，均表示考虑肝衰竭诱发癫痫性意识障碍，维持当前治疗及护理，必要时抗癫痫治疗。

1.2 结果

患者4h后及6h后患者两次再发癫痫性意识障碍，症状同前，予急救护理，均半小时后缓解。后患者无再发相关症状，病情平稳，1周后转感染科进一步治疗肝衰竭。

2 护理

2.1 癫痫症状的识别

患者发作意识障碍时，因患者有肝衰竭病史，医务人员首先考虑肝性脑病[4]，但患者主要表现为躯体抖动，颈项强直，双眼睁大向上直视，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角抽搐伴少量白色泡沫样唾沫流出，牙关紧闭，无大小便失禁，患者烦躁、拒按，不配合指令。且经抗肝昏治疗十五分钟患者意识已经开始恢复，这与现有抗肝昏治疗研究患者清醒时间[5]大相径庭，患者后续再发两次以上症状，无再抗肝昏治疗，给予抗癫痫急救护理，患者症状迅速缓解，综上，患者应为癫痫大发作[6]。因此，对患者的急救护理应为抗癫痫的急救护理，准确的症状识别，做好预见性急救护理，是患者能够转危为安的前提。

2.2 安全护理

2.2.1 气道护理 患者发作时，立即将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物及呕吐物，保持患者气道开放状态。针对患者出现牙关紧闭，口角抽搐的情况，使用开口器及压舌板置入患者上下臼齒之间，防止舌咬伤，帮助患者呼吸，避免患者舌后坠及出现气道梗阻。床边备好负压吸引器接中心负压，一旦患者出现分泌物或食物堵住气道，立即使用负压吸引帮助患者吸出气道分泌物或异物。必要时备好气管切开包及长针头，以便患者出现气道梗阻时而无法吸引的时候能够第一时间帮助患者开放气道，解除气道梗阻。当出现血氧饱和度持续下降度<85%，应及早行气管插管或气管切开[7]。

2.2.2 管道护理 平时按照标准流程做好管道宣教和固定，确保管道固定妥善。当患者发作时，应有专人守护患者，注意管道预留足够长度，避免患者没有意识状态时牵扯到管道导致管道脱出，待患者清醒后及时检查管道固定情况[8]。

2.2.3约束护理 患者发作癫痫性意识障碍时，要确保患者的安全。发作时医务人员陪伴在床边，上好床栏，防止患者坠床[9]；使用约束手套，避免患者拔管；耐心安抚患者，避免暴力阻止造成患者骨折或拉伤；医务人员也要保护好自身安全，避免患者无意识的攻击行为；如患者一直没有清醒，启用约束护理单，向患者家属解释清楚，取得患者家属的配合，约束期间要做好约束部位的观察和记录，定期松解约束部位。

2.2.4 基础护理 本病例患者病情危重，医务人员给予重症监护，密切观察患者意识和生命体征，尤其是呼吸频率和节律变化，准确记录出入量，避免一次大量放腹水加重肝性脑病诱发癫痫。把癫痫患者安排在监护室或靠近护士站的病房，以利于抢救护理。保持病室环境安静、光线较暗，护士操作集中进行，避免外界各种刺激。患者发作时，可能会产生大量汗液及分泌物，待患者发作停止后应协助患者更换衣服、床褥并保持衣被干燥，不要使患者受凉。协助患者做好口腔护理，能够进食的患者予清淡、低盐、低脂软食，辅以适量蛋白质、糖和丰富的维生素[10]，忌辛辣刺激食物；对于持续昏迷不能进食的患者，及时鼻饲饮食。

2.3 用药护理

患者癫痫发作时，临床常常使用镇静药物保证患者的安全[11]。但临床常用于癫痫发作时的镇静药物比如地西泮[12]及咪达唑仑[13]等都通过肝肾代谢，本例患者因为有急性的肝衰竭，輕易使用镇静药物可能加重患者的肝肾损害，因此，针对本例患者的急救中，药物使用更加谨慎，更多的则是做好约束保护。患者肝衰竭引起血氨上升，避免肝性脑病诱使癫痫症状反复发作或加重癫痫意识障碍，使用雅博司[14]及乙酰谷酰胺[15]治疗肝性脑病时，要做好准确用药，避免因滴注过快引起药物不良反应如呕吐导致患者发作癫痫时引起患者窒息，用药期间严密观察药物的不良反应，一旦出现立即对症处理。

2.4 心理护理

本案例患者本身患有肝衰竭，加之行了胆道结石手术，本身对于疾病的发展和预后较为担忧，加上癫痫性意识障碍的发作，会让患者心理状态更加复杂。在清醒期间，患者多次表达对于疾病的担忧，担心这种反复发作的意识障碍会影响自己下一阶段的治疗。因此，针对患者的焦虑、恐惧情绪，医务人员要加强对患者的心理护理。发作时迅速安抚患者和稳定家属的情绪，展现医务人员的应急能力和过硬的急救知识，快速实施抢劫，辨别患者的症状，对症处理，保证患者的安全；患者稳定后耐心向患者解释本病的特点和预后，帮助患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心；热情诚恳与患者及家属交谈，帮助患者消除负面情绪，培养良好的心理素质，主动配合各项治疗和护理。帮助患者及家属认识到，患者本身没有癫痫病史，此次发作可能是由于肝衰竭行胆道术后导致了肝性脑病，从而诱发了癫痫发作，告知患者此时更加要保持情绪稳定，积极治疗原发病，从而能够避免癫痫再次发作。

3 小结

癫痫性意识障碍临床症状表现为抽搐后意识欠缺，在恢复时对于发病症状不存在记忆。癫痫性意识障碍为患者及家属带来一定苦恼，并且影响患者生活质量[16]。肝性脑病伴症状性癫痫发作比较罕见，文献仅有少量报道[17]，但急性肝衰竭患者发展至肝性脑病并癫痫发作时，首先应控制癫痫，然后针对高氨血症及毒性代谢产物进行综合治疗，但内科治疗效果往往不佳，大多在数天内死亡[2]。本案例患者因患有急性肝衰竭行胆道结石术后产生了肝性脑病，从而诱发了癫痫性意识障碍。在给患者急救时，要考虑急救药物会对患者原发疾病产生的不良影响，这无疑给我们的急救护理带来了新的困难和挑战。本研究总结了肝衰竭伴胆管结石术后并发癫痫性意识障碍的患者的急救护理要点：准确识别患者的癫痫症状、做好患者安全护理（气道、管道、约束、基础）、准确安全用药、全面综合的心理护理是保证患者康复的关键，经过急救护理，患者转危为安，生命体征平稳，恢复生活自理，没有产生后遗症，护理效果好，希望能为以后相关临床研究提供参考。

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