儿童车祸致胰腺、十二指肠完全断裂1例报告

杨立健，徐洪来，黄月龙，黎雪莉，陈秀秉

1 广西医科大学第十附属医院 a.小儿外科，b.肝胆外科，广西 钦州 535000；2 广西医科大学第一附属医院，南宁 530021

1 病例资料

患儿女性，6岁，因“车祸致全身多处疼痛流血2 h”于2020年9月30日急诊入广西医科大学第十附属医院。患儿入院前2 h被公交车撞倒受伤，伤后诉腹痛明显，全身多处皮肤挫裂伤并流血，量不多，无昏迷，无四肢抽搐，无呕吐，无大小便失禁，无血尿等，急诊CT提示：(1)右肾挫伤、包膜下血肿；少量气腹，未除外小肠挫伤可能；肝右叶、胰腺或十二指肠挫伤可能性大。(2)腹腔、盆腔少量积液。(3)右肺中叶、下叶感染，未除外湿肺。(4)考虑右肺下叶间隔旁型肺气肿。(5)右侧颞枕部软组织挫伤(图1)。既往无特殊病史。入院检查：体温36.8 ℃，脉搏135 次/min，呼吸20 次/min，血压124/64 mmHg。神清，急性痛苦面容，无紫绀，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心脏检查未见异常。外科情况：右侧颞枕部头皮挫裂伤，长约2 cm，深及皮下，有血迹，无活动性出血，腹平坦，腹肌紧张，上腹部压痛，伴有可疑反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。右肘部、右侧腹股沟、左侧腘窝可见皮肤软组织挫擦伤口，表面渗血，无活动性出血，深及真皮层。血常规：血红蛋白 119.00 g/L，白细胞24.19×109/L；尿常规:红细胞110.0 个/HP；血生化：白蛋白 18.00 g/L、淀粉酶 274 U/L。彩超：(1)膈下游离气体，(2)S6段肝内闭合损伤伴血肿形成，(3)右肾闭合性挫裂伤伴肾周血肿形成，(4)胰头颈部局灶性改变，外伤挫裂伤，(5)外伤性右肺下挫伤伴右侧胸膜腔少量积液，(6)超声造影：考虑外伤性胰头颈部挫裂伤伴小网膜囊少量积液并增厚。入院后患儿腹痛进行性加重，腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛明显，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积血，约400 mL，胰腺头部挫裂伤，胰颈部整体断裂，无活动性出血，十二指肠近幽门部挫裂伤完全横断，远端可见胆汁流出，近端胃液流出，肝脏尾状叶可见挫裂伤，无活动性出血，小肠及肠系膜挫伤，右侧肾脏上极挫裂伤并周围血肿形成。行胰腺近端断端闭合，胰腺远端空肠吻合术(Roux-en-Y吻合)+十二指肠残端闭合术+胃大部分切除术+胃空肠吻合术+肝挫裂伤修补术+胆囊造瘘术+右肾挫裂伤周围血肿清除引流术。分别放置14号单腔硅胶引流管于胰肠吻合口旁上下各1条、十二指肠残端旁1条、右肾后腹膜内1条、右盆腔1条；放置1条10号硅胶管于胆囊内作为造瘘管，以上均从右侧腹壁戳孔引出、固定。术后送儿科重症监护室，予头孢哌酮钠舒巴坦钠每8 h 700 mg静脉滴注抗感染，并予生长抑素250 μg/h，微量输液泵持续静脉注射抑酶及营养支持治疗。术后第7天腹部伤口有脓性分泌物渗出，患儿发热，最高体温38.9 ℃，无寒战，伴腹痛加重，考虑腹部伤口感染，留取伤口分泌物作细菌培养后敞开伤口引流，并根据临床药学部会诊意见改用美罗培南每次600 mg，每8 h 1次，抗感染，3 d后体温下降正常，5 d后分泌物培养结果回报未培养出细菌。术后第10天进食后腹部伤口渗液增多，无腹痛腹胀，排暗红色稀烂便，血红蛋白 79.00 g/L,腹水淀粉酶 42 084 U/L，腹部彩超及CT检查提示腹水少量，上腹部包裹性积液，考虑合并消化道出血及胰瘘，经生长抑素抑酶、奥美拉唑抑酸、止血、输血等保守治疗21 d后患儿无发热、腹痛，可进食半流质饮食，CT示吻合口通畅，腹腔无积液，恢复良好(图2)。

注：a，胰腺头部与颈部离断，胰腺肿胀，密度不均，周围间隙不清；右肾挫伤、包膜下血肿，腹腔少量积气; b，胰头部与颈部连续性局部中断，十二指肠与胃幽门部连接处连续性中断。

注：a，胰颈部左侧断缘与空肠吻合，胰管未见扩张，胰腺空肠导管在位；b，胰头部及胰体尾部未见异常密度灶，周围间隙尚清。胃局部缺如并与空肠吻合，吻合口通畅。

术后1个月拔除十二指肠周围引流管。出院前复查血常规、血生化、淀粉酶正常，腹部彩超及CT符合胰腺术后改变，腹腔无积液。术后3个月出院,随访患儿饮食及营养正常，复查血常规、血生化、淀粉酶正常，腹部彩超提示胰腺术后改变，其余正常。

2 讨论

胰腺损伤占腹部损伤的1%～2%，十二指肠损伤约占1.16%，两组同时损伤的发病率更低，但病死率却明显增高[1]。研究[2]表明，儿童腹部外伤中因腹壁肌肉薄弱，腹腔小，受冲击压力下，胰腺损伤的概率增加，常合并腹腔其他脏器的损伤，自行车车把损伤在儿童胰腺损伤常见。按美国创伤外科学会胰腺损伤分为V级，损伤越严重级别越高，病死率越高。胰腺、十二指肠完全断裂的病例鲜有报道，手术及术后风险极高，结合本例做简要总结分析。腹部CT、B超对胰腺、十二指肠损伤诊断的价值有限，动态血清淀粉酶检测有利于胰腺损伤的诊断[3]。本病例患儿术前的CT、B超检查提示胰腺、十二指肠损伤，并且可见有气腹、膈下游离气体，淀粉酶升高，有力的支持了胰腺、十二指肠损伤的诊断。胰腺、十二指肠的损伤，如不合并腹腔血管的损伤如下腔静脉、肠系膜上血管等损伤，腹腔内可以无明显出血积血。如合并血管损伤则会影响预后和死亡率[4]。本例患儿伤后血红蛋白在正常范围内，腹腔积液少，血压循环维持良好，有利于尽早手术治疗。

儿童的胰腺外伤大部分可以通过抗炎、禁食、胃肠减压、抑酶等保守治疗，部分做穿刺外引流、内镜逆行胰胆管造影放置支架管内引流等治愈[5]。对于分级在4、5级以上有严重挫裂伤、胰管断裂的胰腺损伤，保守治疗效果不佳，手术治疗为宜[6]。复杂严重的胰十二指肠损伤经外科手术处理后大多数情况下都可以生存[7]。本病例胰腺头部挫裂伤，头颈交接处完全横断，十二指肠近幽门部完全横断，又合并有肝、右肾的挫裂伤，病情尤其复杂，需要一并修复处理的脏器较多，手术的并发症增加。综合以上问题，本例患儿采用了胰腺头部近端断端闭合，胰腺颈部断端远端空肠吻合术(Roux-en-Y吻合)+十二指肠断端闭合术+胃大部分切除术+胃空肠吻合术+肝挫裂伤修补术+胆囊造瘘术+肾挫裂伤周围血肿清除引流术。为减轻手术创伤、保存胰腺更好的功能，保留挫伤的胰头，胰腺颈体尾部端与空肠吻合。十二指肠单纯端端吻合，在严重复杂的腹部创伤中出现并发症较高，故采用了改道、缝闭断端、胃部分切除。儿童胆总管直径较小，为手术简便，做了胆囊造瘘，减轻了十二指肠断端缝合后的压力。对于复杂的胰腺十二指肠损伤，简化的手术可能有利于预后[8]。

胰腺、十二指肠损伤手术后并发症的预防是围手术期的另一重要环节，常见的并发症有手术后消化道出血、感染、胰瘘、肠瘘、胰腺炎、腹腔出血、肾功能衰竭等，一旦出现并发症就可能导致病死率的增加[9]。胰腺外伤时，胰瘘发生率为5%～30%，且约40%的胰瘘可进展为难治性胰瘘，并发腹腔脓肿、脓毒血症、大量出血等危及生命[10-11]。本病例中先后出现腹部伤口感染、进食后出现消化道出血、胰瘘，经保守治疗后均痊愈。胰腺损伤是造成感染最重要原因，也是导致消化道出血、胰肠瘘、腹腔出血、胰腺炎的主要原因[12]。除了手术做好胰腺损伤的处理以外，术后的营养支持、使用生长抑素、抗炎治疗也不可忽视，尽管如此，仍然很难避免，因此术后需要进行严密的病情观察并及时治疗，大部分的并发症可以通过保守治疗治愈，但严重胰瘘、肠瘘、出血，需密切评估，及时手术治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：杨立健负责论文设计；徐洪来参与实施课题并提供技术支持；黄月龙、黎雪莉参与收集资料及起草论文；陈秀秉负责拟定写作思路、审改论文并最终成稿。