经肋间入路手术切除卵巢癌肝转移灶及其侵犯的膈肌与肺叶1例报告

刘大群，王子岳，曹禹石，吕 行，吕国悦

吉林大学第一医院 肝胆胰外科，长春 130021

卵巢癌肝转移的病例近年来多有报道，而卵巢癌肝转移灶向上侵犯膈肌，并通过膈肌侵犯肺叶的病例却罕有报道。本院收治1例卵巢癌肝转移后侵犯膈肌及肺叶病例。手术入路为右侧第6～7肋间，并切除部分第6肋，术中联合切除肝转移灶、受侵犯的部分膈肌及部分右肺下叶，现报告如下。

1 病例资料

患者女性，56岁，主诉因“发现肝占位性病变10 d”于2020年6月9日入住本院。患者于6年前因卵巢癌于本院行全子宫、右侧附件、大网膜、阑尾、盆腔病灶切除术，术后行8个疗程化疗。10余天前复查发现肝占位性病变。行PET-CT检查，考虑转移瘤可能性大。既往无肝炎病史。术前实验室检查：CA125 161 U/mL，其余肿瘤标志物阴性。CT示：肝右叶占位，考虑转移瘤可能，与右侧膈肌分界不清，并突向右侧胸腔(图1)。

注：a，动脉期；b，静脉期；c，延迟期；d，肺CT。箭头处为病灶部位。

患者于2020年6月19日行手术治疗。术中左侧卧位，采用双腔气管插管。于右侧第6～7肋间切口开胸，切口约18 cm，根据肿瘤位置及术野显露情况切除部分第六肋(图2a)。探查胸腔见肿瘤穿透膈肌侵犯部分肺下叶，遂切除受侵犯的肺叶(图2b)。沿膈肌侵犯边缘外侧1.5 cm处，环形切断侵犯的膈肌，膈下静脉断端缝扎止血。此术野可清楚显露肝脏Ⅷ段的肿瘤(图2c)。因肝脏无硬化，故切除肝肿瘤时无需阻断第一肝门。肝切除断面清楚，止血彻底，术中无需留置腹腔引流管。可吸收线缝合膈肌，胸腔留置闭式引流一枚，患者术后8 d出院。术后病理示：腺癌，免疫组化提示：生殖系统来源高级别浆液性癌可能性大(图2d)。

注：a，钳断第6肋骨，箭头处为第6肋骨；b，切除肺部病灶，箭头处为肺部病灶；c，暴露肝肺联合病灶，箭头处为切开膈肌后病灶部位；d，手术切除后标本，箭头从上至下依次为肺部病灶、膈肌、肝部病灶。

2 讨论

在过去20年中，随着医疗器械的进步及手术技术的发展，腹腔镜肝部分切除术已成为常规开腹手术的可行替代方案[1-3]。但是对于肝右叶肿瘤，尤其是涉及肝上段(第Ⅶ和Ⅷ段)的肿瘤，由于可及性较差，且受限于视野及手术器械，腹腔镜手术及开腹手术手术难度都较高[4-6]。

针对于上述情况，Ishizawa等[7]团队在2012年开创了微创下经肋间入路(使用气囊导管)进行病灶定位及手术操作孔，解决肝上段肿瘤的手术方法。随后，一些团队的报告[8-10]显示，这种手术方法可以通过获得良好的视野、降低空间认知及器械控制难度，有效降低手术难度。此次手术也是借鉴以上经验，经肋间入路进行肝上段转移瘤的切除。卵巢癌转移大多通过腹膜表面进行转移，且好发于右侧横隔处。当出现右侧横隔处转移时，处理方法大多是通过右侧肋缘下切口或右上腹腹直肌切口进行手术切除[11]。然而，因该患者肝上段转移瘤侵犯膈肌及部分肺组织，微创或既往手术方式无法达到满意切除效果，因此经肋间入路开放下联合切除肝转移灶、受侵犯的部分膈肌及部分右肺下叶，彻底清除转移灶。

安全进入胸腔的关键是防止损伤不需切除的肺叶，避开肺部大血管以及与麻醉医生的协同合作。相比于微创手术时需要先用超声确定肺叶位置，以防止气囊导管刺破肺叶，本次手术需要注意的是在切除第七肋骨后要确定无尖锐碎骨残留。选择第七肋骨是因为切除后可以顺利接近肝上段[12-13]。同时还需要大致明确右侧肺动静脉位置，以防止不可控制的大出血。随后要与麻醉医生实时沟通，控制患者呼吸频率及深度，以确定患者血氧程度维持在稳定水平。

一旦可以安全切开膈肌，就可以暴露满意的肝脏肿瘤切除视野。对于肝上段肿瘤，无论是开腹手术或是腹腔镜手术，均因视野等原因需要对右肝周围组织及韧带进行分离。而经肋间入路可直接暴露所需切除肝段，避免游离整个右肝，从而尽可能保护肝实质，并使将来肝切除缘周围的粘连最小化[14]。切除肿瘤前，需行术中超声或注射吲哚菁绿以确定切缘[15-16]，并排除小病灶可能。在本病例中，切除肿瘤前使用彩超定位，并用电刀在距肿瘤边缘1 cm处进行标记，确定切除范围。在关腹时，需防止气胸产生，建议进行胸腔闭式引流，不仅能预防气胸及胸腔积液，还可以通过引流液性质确定患者术后感染情况。Araki等[17]团队研究发现，经肋间入路并没有显著增加肺部并发症，但是术者应考虑发生特定并发症的风险，如肺部损伤和膈疝等。

综上所述，通过经肋间入路的手术方式，可以使术者得到满意手术切除视野，减少患者腹腔的粘连，且能联合切除肝肺双转移灶。但因国内外类似病例少[18]，缺少多中心的回顾性研究，此类手术适应证需进一步开拓，手术的技巧及患者的预后需要进一步的研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘大群负责课题设计，资料分析，撰写论文并修改论文；王子岳、曹禹石、吕行参与收集手术视频，修改论文；吕国悦负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。