双开门椎管扩大成形术对脊髓型颈椎病合并高血压患者血压的影响

赵恩斯 李启基 陈宁宁 何达成 施靓宇 林成楷 周治宇 魏富鑫 刘少喻

脊髓型颈椎病是颈椎病的一种类型，由单节段或多节段椎管狭窄及颈髓受压引起，是高龄人群最常见的颈髓症类型[1-2]。脊髓型颈椎病手术治疗方式主要有颈椎前路及后路减压术，多节段脊髓型颈椎病因前路手术治疗并发症发生率高，宜行颈椎后路手术[3]。颈椎后路双开门椎管扩大成形术具有减压充分、恢复快、门轴愈合率高、手术费用低廉等优点[4]，是多节段颈椎病手术治疗的常用术式，在脊髓减压同时可保留颈椎活动度，对颈椎稳定性影响也甚小[5-6]。在临床工作中，许多合并有高血压的脊髓型颈椎病患者行椎管扩大成形术后，血压多有不同程度降低，甚至可恢复正常。为此，本研究对行双开门椎管扩大成形术的脊髓型颈椎病合并高血压患者进行了追踪随访，比较手术前后血压变化情况。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①明确诊断为脊髓型颈椎病，合并有高血压；②病变节段不少于3个节段，2节段及以上严重受压，或合并有发育性椎管狭窄；③合并有颈椎后纵韧带骨化症的病人，应为K线阳性。(2)排除标准：①既往有颈椎前路/后路手术病史；②颈椎不稳、后凸畸形Cobb角大于10°；③肾脏病、内分泌疾病等继发高血压；④长期激素、非甾体类抗炎药用药史；⑤合并有严重呼吸系统、脑血管疾病、心脏病。

2.病例来源：研究对象为2018年6月至2020年9月共42例于中山大学附属第七医院骨科行双开门椎管扩大成形术的脊髓型颈椎病合并高血压患者共42例；其中男24例，女18例；年龄41～86(56.3±9.4)岁。

二、方法

1.手术：麻醉后采用Mayfield头架固定。患者取俯卧位。取颈3至颈7棘突后正中切口。逐层分离皮下组织、筋膜和椎旁肌肉，显露双侧椎板和关节突关节。向外侧暴露颈3-颈7关节突关节。咬除C3/4、C6/7之间的棘上韧带和棘间韧带。于棘突和椎板的连接处咬除C3-C6棘突。塑料套管引导，从C6椎板与硬膜间隙自下而上将线锯置入。线锯于棘突中线纵向锯开C3-6棘突。沿双侧关节突与椎板交界处稍内，咬除椎板外板及松质骨，保留内板。使用棘突分离器将棘突向两侧掰开分离，在棘突断面中央钻孔。放入羟基磷灰石生物陶瓷。用生物陶瓷自带的丝线穿过棘突钻孔捆绑固定。逐层关闭切口，留置负压引流管1条。术后24～48 h拔除引流管。术后3天下床活动。颈托制动2周。

2.指标及评价：(1)自术前3天及术后1周、术后1个月起各连续3天记录患者晨起血压水平，平均值记录分别记录为术前、术后1周、术后1个月血压值。(2)分级标准：1级：收缩压 140～159 mmHg或舒张压 90～99 mmHg；2级：收缩压 160～179 mmHg或舒张压 100～109 mmHg；3级：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg[7]。(3)术后第1天起按术前降压方案用药。如血压低于120/70 mmHg可予减药或停药；收缩压高于150 mmHg或舒张压高于100 mmHg视情况予增量、加用其他类型降压药。降压方案调整后需维持血压低于140/90 mmHg。记录患者手术前后降压药物用药方案，统计增减降压药物情况。

结 果

1.手术前后血压比较:术后1周、术后1个月的收缩压及舒张压均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 术前术后血压比较

2.手术前后高血压分级比较：术后高血压分级为1级、2级和3级的患者均较术前减少，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 手术前后高血压分级比较[例(%)]

3.术后降压方案变化情况：术后13例(31%)的患者降压药物减量、停药。29例(69%)用药方案与术前相同，无加量或增加药物种类。

讨 论

脊髓型颈椎病是颈椎退变、脊髓受压引起的一系列躯干、四肢感觉运动障碍为主要表现的疾病，是50岁以上人群神经功能障碍的最常见病因[8]。高血压是临床常见的慢性疾病，患者多需终身服用一种或几种降压药物控制血压，避免相关并发症[9]。近年来发现，脊髓型颈椎病患者中高血压患者比例明显较普通人群高。有回顾性研究显示，46.6%的脊髓型颈椎病患者合并有高血压[10]。这一发现提示颈髓受压与高血压发病间存在病因学联系。

近来研究显示，颈椎间盘及周围组织由大量交感神经纤维支配；脊髓型颈椎病椎间盘退变刺激交感神经纤维可反射性引起交感神经功能紊乱、兴奋性升高[11-12]。交感神经兴奋升高常导致血压升高，形成高血压病，且药物降压效果常欠佳[13]。Itoki等[14]通过对46例脊髓型颈椎病患者观察发现，减压术后患者血压显著降低，而指示副交感神经兴奋性的RR间期变异系数却无明显变化，提示交感高兴奋性造成了脊髓型颈椎病患者血压的升高。由此可知，交感神经神经兴奋性增高可能在脊髓型颈椎病患者高血压发病以及原有高血压病情加重中扮演了重要角色。

脊髓型神经病常见颈肩部不适、四肢麻木及活动障碍。患者长期患病，多数有不同程度的焦虑、抑郁、睡眠障碍[15]。精神睡眠的长期障碍可刺激交感神经兴奋，造成血压升高[16]。有研究显示，颈椎前路及后路减压手术可明显改善患者焦虑及抑郁状态[17]。本研究中椎管扩大成形术对血压的改善可能与此相关。此外，随访发现31%患者降压药物减量或停药，无增加用药剂量或加用其他类型降压药物，可排除降压药物调整所致的血压下降。

本研究中，术后1周及1个月血压水平较术前下降；各高血压分级比例亦明显下降。颈髓受压解除，交感兴奋性恢复正常以及焦虑抑郁状态改善均对术后血压下降起到了一定作用。

Li等[10]的研究显示，脊髓型颈椎病合并高血压患者行减压术后，73.6%血压可恢复正常，剩余患者中25.7%血压水平不同程度下降。其中后路减压术降低收缩压效果显著优于前路减压术，降低舒张压效果二者则无明显差异。结合本研究结果，双开门椎管扩大成形术可有效降低合并高血压患者血压水平，且降压效果优于前路减压术。在临床工作中处理脊髓型颈椎病合并高血压患者，遇到血压控制困难，尤其是收缩压高，血压难以控制的患者，在选择术式时需考虑到这一因素。减压术后患者血压多较术前下降，应视情况调整降压用药方案。本研究结果对临床上脊髓型颈椎病合并高血压患者的治疗有一定参考意义。然而，减压术改善血压情况的具体机理仍待设计实验进行探索、证实。此外，本研究研究的是术后短期的血压情况，术后长期血压情况仍需长期随访进一步随访、观察。