《中国学校结核病防控指南(2020年版)》重点问题解读与思考

史四九，方雪晖，张根友

安徽省结核病防治研究所，安徽 合肥 230022

近年来，我国结核病疫情整体呈下降趋势，但由于人口多，疫情依然严峻，我国仍是全球结核病高负担国家之一。目前，学生已成为我国结核病防治工作的重点人群[1]。学校是学生高度集中的场所，一旦发生结核病，很容易发生校园内的传播流行，因此，学校结核病防控是校园传染病防控的重点、难点和热点问题。为加强学校结核病防控工作，2010年原卫生部、教育部联合下发了《学校结核病防控工作规范(试行版)》，2017年原国家卫生计生委、教育部联合下发了修订后的《学校结核病防控工作规范(2017版)》，2020年国家卫生健康委、教育部制定下发了《中国学校结核病防控指南(2020年版)》(以下简称《指南》)。笔者曾经多次参与规范和指南的编写，现结合工作实际对《指南》中的一些重点问题进行解读和思考，以期对学校结核病防控工作提供有益参考。

1 落实学校结核病防控策略和措施

学校结核病防控主要策略和措施包括以下几个方面：①强化日常防控措施，落实学校在校内传染病防控主体责任。要建立学校结核病防控相关制度，落实疫情责任报告人，规范开展新生入学体检结核病筛查(含教职员工的健康体检)、晨午检、因病缺勤登记追踪工作、日常环境卫生通风等，开展经常性健康教育，通过传统教育联合互联网教育模式对学校结核病健康教育起到更好效果[2]。②及时处置散发疫情，防止疫情蔓延扩散。要通过学校结核病单病例预警系统、传染病报告系统，发现学校肺结核患者后第一时间开展现场调查处置、接触者筛查、患者治疗管理、疑似患者隔离、预防性治疗、环境消毒等一系列措施，防止疫情蔓延，并严格按照要求对患者进行休复学/休复课管理。③做好应急能力储备，及时有效应对突发疫情。要建立应急预案，保障人员、经费、物资配备，及时进行疫情风险评估，规范开展各项应急处置工作，尽一切力量降低疫情危害及其不良影响。

2 高质量开展入学健康体检结核病筛查

新生入学体检结核病筛查是学校结核病防控非常重要关口。有研究发现通过体检发现学生肺结核患者数占山东省年度报告学生肺结核患者数的5.27%，有些省份更高，发现的大学生肺结核患者占比最多，教职工体检中幼儿园教职工发现肺结核病患者最多[3]。北京市朝阳区高中及以下阶段学生PPD 试验强阳性率为1.21%[4]，高校学生PPD试验强阳性率 4.32%[5]。2013—2016年大连市高校学生PPD试验强阳性率为5.54%，均高于幼儿园、小学、初中人群[6]。北京朝阳区高中及以下阶段学生体检可疑症状率达1.54‰[4]，可见入学体检在学校结核病防控工作中发挥非常重要作用。

开展入学体检工作，保证体检工作质量至关重要。结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)筛查要特别注意体检机构及人员资质、知情告知书、禁忌证的把握、群体性心因性反应的预防、安全注射、应急药品配备等一些重点环节。当地教育行政部门和学校应选择符合《中小学生健康体检管理办法》中规定的、具有健康体检资质的机构(含结核病定点医疗机构)开展健康体检工作，体检机构必须具备开展结核分枝杆菌感染检测、胸部X光片检查的能力，疾控机构要加强技术支持、指导和质量控制。在健康体检的时间上，新生入学体检原则上在学生入校前完成，最晚应在开学后1个月内完成[7]，尽可能在早期把传染源挡在校园外；新入职员工在入职前完成,在职员工每年开展一次常规体检，建议与新生入学体检同步进行。健康体检中结核病筛查的项目包括结核病症状、密切接触史、结核菌感染检测、胸片等，不同阶段入学新生，体检项目不同，具体按《指南》执行。中等职业教育学校、工读学校和特殊教育学校的新生入学体检参照同年龄组人群开展，教职员工体检应包括肺结核可疑症状问诊和胸部X光片检查。学生体检还需要注意几个方面：①转学生需提交入学体检证明，体检内容按照其所进入学校对应的新生入学体检结核病检查程序进行[7]；有些学校开办的高三复读学校或复读班，也应对入校学生进行结核病健康筛查。②要特别关注来源于结核病高发地区的学生，此类学生是结核病筛查的重点对象[5]，可根据需要增加体检项目和/或次数。③有条件的地区可考虑开展高二或新生入学以外其他时段的在校师生体检，可以更好地早期发现患者，减少传播，也避免影响学生高考等。体检后需采取相应的处理：①对体检发现的肺结核和疑似肺结核患者，按照国家规范及时进行规范隔离治疗和排查诊断；②对单纯TST检测强阳性者或γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assays,IGRA)阳性者，实施健康教育、常规监测，有肺结核患者密切接触史或其他高危因素者建议预防性服药。

3 加强学校结核病预警响应

为进一步加强基层疾控机构对学校肺结核病例的监测，及时开展学校肺结核疫情处置，中国疾控中心于2018年7月首次将学校肺结核病例预警纳入国家传染病自动预警信息系统(以下简称预警系统)，并于2021年2月对学校结核病预警进行了优化调整，调整后的系统在原预警病例中除去了结核病疑似病例；在人群分类中增加了“幼托”类别；信号发送仅发送现病例住址县级疾控机构，不再同时向报告医疗机构所在地县级疾控机构发送。预警系统对肺结核预警采用固定阈值法，以年龄为“3～24岁”或人群分类为“学生”“教师”“幼托儿童”的肺结核报告患者(包括临床诊断病例、确诊病例)进行单病例预警。预警响应过程分为系统预警信号发送、预警信号初步核实和现场调查确认三个步骤，县级疾控人员收到预警信号必须在24小时内核查是否为疑似事件并在预警系统上传，同时填写信息核查表作资料留存。预警响应要确保及时响应、及时处置。

学生隐瞒身份、医疗机构报告不规范是学校肺结核聚集性疫情发生的一个重要原因[8]，在预警响应处置过程需要特别关注。而学校肺结核单病例预警工作中的预警信号核实，可确认就诊时瞒报或谎报学生身份的肺结核患者，提高对学校传染性肺结核患者发现的及时性与敏感度，以便及时规范开展疫情处置[9]。要加强日常预警数据的分析利用，通过预警系统数据分析，所获得以下信息[10]：①及时发现在一定时期内有多名学生或教师患者的疫情重点学校。②获得本辖区学生或教师肺结核患者的真实数量，并了解学校结核病防控相关的工作质量；通过分析预警信号中人群分类为“其他”的患者在核实信息后身份的变化情况，发现隐瞒患者学生身份的高风险学校和未严格执行传染病信息报告管理规范的医疗卫生机构。③发现辖区内非学校人群中肺结核患者的分布特征及其他高危的聚集场所；在信息核查时增加患者经常停留的场所信息，还可能发现本地结核病高危集体单位或聚集场所线索，为当地采取综合防控措施提供非常重要的信息。

4 及时规范实施接触者筛查和处置

肺结核指示病例是指在某一相对密闭、可能造成结核菌传播的场所中(如教室、宿舍、家庭等)，最初被发现和报告的活动性肺结核患者[11]，包括确诊病例和临床诊断病例，指示病例不一定是传染源，但对密切接触者调查具有关键作用。根据与指示病例接触的方式、程度和时间，《指南》对接触者给予明确的界定并划分为三类：密切接触者、一般接触者和偶尔接触者。

4.1接触者的确定 密切接触者的判定标准见表1；一般接触者指与指示病例在同一教学楼层或宿舍楼层共同学习和生活者；偶尔接触者指与指示病例在同一教学楼或宿舍楼但不在同一楼层共同学习和生活者，或偶尔接触的师生。

表1 密切接触者的判定标准

4.2筛查范围和原则 接触者范围一旦确定后，就要立即实施结核病筛查。首次筛查一般限于密切接触者，应覆盖全部密切接触者，做到应查尽查；如果首次筛查新发现了1例及以上肺结核病例，或密切接触者的TST检测强阳性率明显高于该地区同年龄组的TST检测强阳性率，需将接触者筛查范围扩大，从相邻班级和宿舍开始，直至扩大至所有一般接触者，同时还需对新发现病例的全部密切接触者开展筛查；如果扩大筛查又发现了1例及以上肺结核病例或一般接触者的TST检测强阳性率明显高于该地区同年龄组的TST检测强阳性率，需将接触者筛查范围扩大至相邻楼层，并根据筛查结果逐步扩大至所有偶尔接触者，同时还需对新发现病例的密切接触者开展筛查。如上述筛查仍能发现新患者，或者筛查结果显示校内发生多点结核传播，传染来源无法分辨，则应根据实际情况进一步适当扩大筛查范围。

接触者筛查时应注意：①指示病例包括所有肺结核患者，在不同的空间场所有不同的指示病例；②筛查范围要科学合理确定，不要过大或过小，特别要注意患者选修课、社团活动、实习等经常接触人群，患者男女朋友、其他班级好友、老乡等，做到应筛尽筛。

4.3筛查内容和方法 针对不同年龄接触者，筛查内容及方法也稍有差别：①15岁以下的接触者，同时进行肺结核可疑症状筛查和TST检测(有禁忌证者或有条件的地区可采用IGRA)，对肺结核可疑症状者或TST检测强阳性者/IGRA阳性者须进行胸部X光片检查[7]，对需要鉴别诊断者可进一步采用CT等检查。但是《肺结核诊断》(WS 288-2017)标准中明确指出“在卡介苗接种地区或非结核分枝杆菌感染流行地区，以结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)反应≥10 mm 为结核感染标准”，而且TST硬结平均直径在 10～15 mm 的结核感染者中往往也有不少比例是活动性肺结核，因此有专家建议以TST硬结平均直径10 mm作为采取后续胸部X光片筛查的判断标准[12]，这样对患者的发现会起到重要作用。②15岁及以上的接触者，须同时进行肺结核可疑症状筛查、TST检测(有禁忌证者或有条件的地区可采用IGRA)和胸部X光片检查，对需要鉴别诊断者可进一步采用CT等检查；接触者首次大范围筛查要防止用胸部X线透视代替胸部X光片检查、用胸部CT代替胸部X光片检查，避免漏诊和过诊。

4.4筛查后处理 通过筛查，可以发现结核病患者、疑似结核病患者和非结核病患者，针对不同患者，应采取相应的处理措施，见表2。

表2 结核病患者、疑似结核病患者及非结核病患者处理措施

5 强化学生患者诊疗质量控制和管理

病原学检测是确诊活动性肺结核的“金标准”[13]，在学生肺结核患者病原学诊断中，除采取传统的痰涂片和痰培养方法外，还应积极使用分子生物学检测技术，分子生物学检测方法在结核病特别是学校结核病等疫情检测或应急处置中尤为重要[14]。对于无实验室阳性结果的疑似肺结核患者，在诊断为活动性肺结核前应给予抗感染治疗等，以进行鉴别诊断[11]，经临床诊断为肺结核的师生患者，诊断须符合以下全部要求，以保证诊断质量：①患者须经至少3份合格痰标本抗酸染色均为阴性。②至少经1份痰标本分枝杆菌分离培养和/或分枝杆菌核酸检查为阴性。③临床表现不典型的患者，可暂时不定诊，先进行鉴别诊断；未明确诊断前，疑似病例须进行隔离。④所有患者须经当地结核病诊断专家组集体讨论定诊；发生3例及以上有流行病学关联病例的散发疫情，所有患者的诊断须经地(市)级及以上专家组集体讨论确定[7]。

对于经诊断为学校肺结核的患者，需严格按照《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[15]要求，由结核病定点医疗机构实施规范治疗，并根据患者病情给出休、复学诊断建议。在复学管理方面，《指南》明确指出学校要做好返校学生的复学诊断证明核实工作，非本辖区定点医疗机构开具的复学诊断证明和相关资料，须经学校所在地结核病定点医疗机构或疾病预防控制机构复核。

实施有效的预防性治疗干预可显著降低结核病发病风险，《指南》规定学生预防性治疗对象应满足以下条件：①TST检测强阳性，或TST检测硬结平均直径两年内净增值≥10 mm，或IGRA阳性；HIV/AIDS患者TST硬结平均直径≥5 mm；②无活动性结核病临床症状和体征；③胸部影像学检查未见活动性结核样病变；④无预防性治疗禁忌证。预防性治疗应在知情同意下进行，出现3例以上疫情时强烈推荐，由结核病定点医疗机构具体实施，服药前进行健康检查评估，直接面视下督导服药治疗管理，服药后定期检查等是非常重要的环节。若已明确传染源是利福平耐药患者，密切接触者的预防性治疗目前暂无标准化推荐方案，可由地(市)级及以上的耐药结核病临床专家组根据传染源的耐药谱进行综合评估、制定方案。

总之，要做好学校结核病防控工作，要把好五个关口：入学健康体检关、日常结核可疑症状监测检查关、疫情报告关、密切接触者筛查关、休复学管理关。