经胸超声心动图检查与经胸右心声学造影检查诊断卵圆孔未闭的效果对比

苏 莉，袁继红

（重庆市江津区中医院超声科，重庆 402260）

卵圆孔是指心脏左右心房之间的一个小孔，其一般在胚胎发育的过程中形成。胎儿在离开母体后，卵圆孔会随着左心房压力的持续升高而逐渐闭合（通常在1岁以内即可闭合）。若三岁小儿的卵圆孔仍未完全闭合，就叫做卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。PFO是成年人最常见的先天性心脏异常，成年人PFO的发病率为20%～35%。有报道称，PFO是诱发缺血性脑卒中的主要危险因素之一，且PFO患者隐性脑卒中的发病率明显高于显性脑卒中[1]。目前，临床上常采用超声检查诊断PFO，常用的超声检查方式有经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram，TTE）检查、经食管超声心动图（transesophageal echo cardiogram，TEE）检查和经胸右心声学造影（transthoracic contrast echocardiography，c-TTE）检查。用TEE检查诊断此病的准确性较高，但该检查属于侵入性检查，需要对患者进行食管插管，其对检查的接受度及配合度较差[2]。本文主要是比较用TTE检查与c-TTE检查诊断卵PFO的效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择我院2018年1月至2019年3月期间收治的61例PFO患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合1999年威尼斯会议提出的PFO的诊断标准；进行经颅多普勒超声发泡试验的结果呈阳性；其本人（或其家属）自愿参与本研究。其排除标准是：左心房压力升高；合并有其他严重的器质性疾病；病历资料缺失。在这些患者中，有男31例，女30例；其年龄为5～62岁，平均年龄为（32.65±5.65）岁；其中，进行经颅多普勒超声发泡试验结果为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的患者分别有30例、20和11例。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 TTE检查 对61例患者进行TTE检查的方法是：采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪对其进行检查，将探头的频率设为4～6 MHz。对患者心脏的主动脉短轴切面、心尖四腔切面和剑下两房切面等多切面进行扫查，充分显示房间隔，对房间隔的形态、有无PFO及房间隔膨出瘤等进行观察，并采用彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）技术对心内分流的情况进行观察。

1.2.2 TEE检查 对61例患者进行TEE检查的方法是：采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪和三维食管探针对其进行检查，将探针的频率设为4～7 MHz。对患者进行局部麻醉，经口将探针插入其食管中部，观察双心房水平段卵圆孔的结构，调整探针的位置，显示上下腔静脉入口截面，观察卵圆孔的纵向结构。沿着顺时针的方向扫描房间隔，观察有无房间隔缺损或膨出，并采用CDFI技术对心内分流的情况进行观察。

1.2.3 c-TTE检查 对61例患者进行c-TTE检查的方法是：采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪对其进行检查。对患者进行肘正中静脉穿刺置管。用一支10 mL的注射器吸取8 mL的生理盐水，在另一支注射器内充入1 mL的空气，将两支注射器用三通管连接。确认患者的静脉通路通畅后，经静脉通路抽出1 mL的血液，然后反复向静脉通路内注射生理盐水、空气、血液30次。完成上述操作后，选择心尖部四腔切面观察右心发育的情况，并观察休息3～5个心脏周期时左心是否有微泡发育及发育量。进行c-TTE检查时PFO的分级标准：Ⅰ级：左心室的微泡少于5个。Ⅱ级：左心室有微泡5～25个。Ⅲ级：左心室的微泡超过25个，且其密度较低。Ⅳ级：左心室的微泡超过25个，且其以致密形式出现，心腔浑浊。

1.3 观察指标

观察并比较对61例患者进行TEE检查、TTE检查及c-TTE检查时其心内分流的检出率。将患者心内分流的情况分为无分流、可疑分流和敏感分流。心内分流的检出率=（可疑分流例数+敏感分流例数）/总例数×100%。以进行TEE检查的结果作为“金标准”，评价用TTE检查和c-TTE检查诊断61例患者PFO的准确率。观察对61例患者进行c-TTE检查时其在平静呼吸和Valsalva动作状态下的机体反应水平分级（reaction leuel scale，RLS）。RLS由瑞典神经外科医生starmark在1985年创立，包括言语应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛等指标，分级标准为0～3级。0级：患者意识完全正常，无任何延迟反应。1级：患者意识清楚，无反应延迟。2级：患者意识模糊。3级：患者意识模糊，非常嗜睡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对61例患者进行TEE检查、TTE检查及c-TTE检查时其心内分流的检出率

对61例患者进行TEE检查、TTE检查及c-TTE检查时其心内分流的检出率分别为68.85%（42/61）、47.54%（29/61）与67.21%（41/61）。与对61例患者进行TTE检查相比，对其进行TEE检查及c-TTE检查时其心内分流的检出率均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1、表2。对61例患者进行TEE检查及c-TTE检查时其心内分流的检出率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 对61例患者进行TEE检查及TTE检查时其心内分流的检出率

表2 对61例患者进行TEE检查及c-TTE检查时其心内分流的检出率

2.2 用TTE检查、c-TTE检查诊断61例患者PFO的准确率

以进行TEE检查的结果作为“金标准”评价用TTE检查、c-TTE检查诊断61例患者PFO的准确率，结果显示，用c-TTE检查诊断其PFO的准确率为97.62%（41/42），用TTE检查诊断其PFO的准确率为69.05%（29/42），二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 对患者进行c-TTE检查时其在平静呼吸和Valsalva动作状态下的RLS

本研究中对61例患者进行c-TTE检查共检出41例患者存在心内分流。这41例患者在平静呼吸状态下其RLS主要为0级和1级，在Valsalva动作状态下其RLS主要为1级和3级。详见表3。

表3 对患者进行c-TTE检查时其在平静呼吸和Valsalva动作状态下的RLS[例（%）]

3 讨论

相关的统计数据显示，约有25%的成年人存在PFO。PFO患者在平静状态下其左房压略高于右房压，不会出现心房右向左分流的情况。当PFO患者处于应激状态时，其右房压会超过左房压，导致左房侧薄弱的原发隔被推开，进而可出现心房右向左分流的情况。PFO患者若出现心房右向左分流的情况，可导致其静脉系统中的微粒、气体和血栓等物质通过未闭合的卵圆孔进入左心系统和脑血管，继而可诱发脑卒中或偏头痛等疾病[3]。进行TEE检查可近距离观察房间隔，且CDFI二维图像和分流信号显示清晰，因此常被临床上作为诊断PFO的“金标准”。但进行TEE检查需要对患者进行食管插管，易导致其出现强烈的应激反应，因此很多患者难以较好地配合检查，少数患者还可出现检查中断或检查失败的情况[4-5]。采用TTE检查诊断PFO具有操作简便、安全性高等优点，但检查过程中不能明确显示RLS，且患者的体肺侧支、肺静脉瘘等异常分流均会出现阳性反应，诊断的灵敏度和特异度一般。采用c-TTE检查诊断PFO既具有TTE检查的优点，又弥补了TTE检查的缺陷。在进行c-TTE检查时，反复向患者的静脉通路内注射生理盐水、空气和血液可产生直径约为20 μm的气泡，气泡可大量渗入右心房和右心室，且气泡往往不能通过肺泡动静脉循环，因此可对左心房3个心动周期的微气泡进行定量分类，进而可明确房间隔的RLS[6-7]。

本研究的结果证实，与用TTE检查诊断PFO相比，用c-TTE检查诊断此病的准确性更高。