血清D-二聚体联合血管内皮生长因子检测对多发肋骨骨折术后深静脉血栓风险预测价值

李佳佳 沙夕林 冒楷

多发肋骨骨折术后，病人因长期卧床、麻醉、应激等多种因素可引发血液高凝状态，易发生深静脉血栓(DVT)，进而可引发静脉回流障碍，严重时可导致死亡[1-2]。D-二聚体(D-D)是胶原纤维蛋白特异性降解物，被广泛用于血栓性疾病的鉴别诊断[3]。血管内皮生长因子(VEGF)特异性作用于血管内皮细胞，对血管生长具有强力诱导作用，参与DVT形成及溶解。本研究分析血清D-D联合VEGF检测对多发肋骨骨折术后DVT的预测价值。

对象与方法

一、对象

选取2017年10月～2020年10月收治多发肋骨骨折病人92例。纳入标准：(1)符合《骨折诊断与治疗选择》中多发肋骨骨折诊断标准[4]，经影像学检查证实；(2)行手术治疗；(3)入院后超声检查确定深静脉通畅。排除标准：主要脏器功能不全；术前存在DVT或肺部栓塞；下肢血管性疾病或血管外伤史；入院前30天使用影响凝血功能药物；出血性疾病病；下肢血管手术史、硬化剂注射史；恶性肿瘤。本研究获取院伦理委员会批准，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1.血清D-D和VEGF检测：采集5 ml空腹静脉血，离心收集上清。采用酶联免疫吸附试剂盒、Multiskan FC全自动酶标仪(美国Thermo Fisher Scientific公司)测定A470 nm，根据标准曲线计算。

2.DVT诊断：术后1周诊断DVT[5]：多普勒超声显示静脉管腔不能压瘪，可接收到实质性回声；血栓处无血流信号或仅能探查到少量血流信号脉冲多普勒无频谱或自主性、激惹性血流。发生、未发生DVT的病人分别设为发生组、未发生组。

3.收集临床资料并赋值：收集发生组、未发生组临床资料，包括年龄(<60岁=0，≥60岁=1)、性别、体质量指数(BMI)、糖尿病史(无=0，有=1)、高血压史(无=0，有=1)、静脉曲张史(无=0，有=1)、肋骨骨折数、胸部简明创伤分级(AIS)评分、合并症、骨折至手术时间、手术类型、麻醉方式、术中输血、手术时间(连续变量)、术后使用止血药物、术后下床时间、血清D-D(连续变量)、血清VEGF(连续变量)，以上述可能导致DVT的因素为自变量，以是否发生DVT(未发生=0，发生=1)为因变量行Logistic回归分析。

三、统计学分析

结果

1.发生组、未发生组临床资料比较：92例病人中发生DVT 29例(31.52%)；发生组年龄≥60岁、糖尿病史、高血压史、静脉曲张史构成比，血清D-D、VEGF高于未发生组，手术时间长于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.Logistic回归分析法分析DVT发生影响因素：年龄≥60岁、糖尿病、手术时间、血清D-D、血清VEGF均是DVT发生影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 Logistic回归分析法分析DVT发生影响因素

3.血清D-D、VEGF对术后发生DVT的预测价值：ROC结果显示，血清D-D、VEGF单独及联合预测DVT的AUC分别为0.741、0.705、0.796。见表3、图1。

表3 血清D-D、VEGF对术后发生DVT的预测价值

图1 血清D-D、VEGF预测DVT的ROC曲线

讨论

DVT好发于骨折术后，以肢体疼痛、肿胀及皮温改变为主要临床表现。多发肋骨骨折伤情严重，术后需长期制动，活动量显著减少，更易发生DVT。DVT发病机制复杂，血管内皮细胞、凝血-纤溶系统、血液动力及流变学、炎性反应等均参与其中，其调控网络具有复杂性与多边性、动态性。

本研究显示，年龄、糖尿病、手术时间、血清D-D、血清VEGF均是DVT发生影响因素。老年病人血管内膜损伤增加，较为粗糙，创伤后分泌促凝因子增加，且常合并心脑血管疾病，更易形成血栓。糖尿病病人机体长期高血糖，静脉管壁内皮细胞更为脆弱，高血糖进一步降低血管壁弹性，血小板易聚集，引发血栓。手术时间长将增加创面暴露时间，术后应激状态激发较强，炎性因子分泌增加，加剧血液高凝。D-D是纤维蛋白溶解和纤维蛋白周转的间接标志物，对维持血管壁通透性及血流状态的稳定起重要作用[6]。研究指出[7]，D-D与纤维蛋白原与DVT形成过程关系密切，其水平异常升高提示血液处于高凝状态及血管中血小板形成、纤维蛋白溶解过程亢进，可作为判断凝血功能及血栓形成的敏感指标。VEGF主要由血管内皮细胞分泌，在血栓机化过程中，其表达上调，促进血栓机化及再通[8]。张辉[9]认为，骨折创伤及手术均可促进VEGF表达增加，以促进血管新生，修复损伤，同时DVT形成可进一步刺激VEGF表达，以激活血栓溶解过程。

此外，本研究ROC结果显示，两者联合预测DVT发生的效能高于单独检测。尽管D-D是公认的凝血及纤溶变化指标，但在应激、肿瘤、炎症等情况下均可升高，影响因素多，单一检测判断DVT风险具有局限性。此外，多发肋骨骨折病人围术期通常给予放置滤器、注射低分子肝素等，可能会对血清D-D、VEGF产生影响，两者联合可减弱外界因素干扰，提升预测准确性。

综上，血清D-D联合VEGF预测多发肋骨骨折术后DVT的效能较高。