ICU俯卧位通气安全护理核查单的设计与应用

王 辉，高春华，俞 超，陈文娟

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.景宁县人民医院，浙江景宁 323500

俯卧位通气(pronepositionventilation，PPV)是指将机械通气的患者置于俯卧式体位[1]，从而改善氧合，降低病死率，在中重度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者的治疗指南中被广泛推荐[2]。研究表明，俯卧位通气对于重症肺炎患者也有同样的效果[3]。由于俯卧位通气缺乏操作的标准，据调查发现，全世界50多个国家400多家医疗机构的ICU中实行俯卧位通气的重度ARDS患者仅占16.3%[4]。核查单作为一种动态的工具，使工作标准化，并进行工作管理及过程监控[5]。2018年12月，浙江大学医学院附属第一医院综合ICU设计了ICU俯卧位通气安全护理核查单(以下简称核查单)，并于2019年1月应用于临床，效果较好，现报道如下。

1 核查单的设计

由科主任、护士长、医疗组长、呼吸治疗师、体外膜肺氧合(ECMO)组长、护理质控组长、护理教育组长等成员组成俯卧位管理小组，通过查阅相关指南和文献，结合科室实际情况，经小组讨论、专家讨论及临床试用反馈，最终确定了核查单，主要包括6个部分。第一部分俯卧位前准备，包括物品、患者、各类管路和人员准备。第二部分俯卧位翻身，包括翻转时的人员职责和翻转过程的细节流程。第三部分俯卧位过程，包括皮肤、管路及眼部监测和评估、体位定时更换等。第四部分俯卧返至仰卧位，包括人员职责和翻转过程的细节流程。第五部分统计俯卧位通气过程的不良事件。第六部分应急事件处理，包括心搏骤停、除颤和人工气道意外拔管。见表1。

2 核查单的应用

2.1 应用前培训

临床护士是核查单的第一使用人。在使用核查单之前，由俯卧位管理小组护理教育组长对临床护士进行2次集中培训，重点讲解使用方法、记录注意事项等内容。培训后，由俯卧位管理小组成员负责考核护士使用核查单进行俯卧位通气操作的情况，俯卧位流程和使用模拟人进行模拟操作考核，考核不合格或俯卧位核查单记录不符合要求的护士进行再培训，保证全体护士能按规范执行和填写核查单。

2.2 使用方法

主管医生评估患者氧合及全身状况，对是否执行俯卧位通气治疗作临床决策。当决定对患者实施俯卧位通气治疗后，由管床护士打印并使用核查单。项目核对：填写患者一般资料后，在准备、翻身、体位改变等操作过程中，由指挥者逐项朗读并快速核实落实情况，在符合标准的项目“□”内打“√”或填写。操作提示：在更换体位时，按照核查单列出的详细项目提示，逐项完成，避免错误操作造成不良后果。问题记录：俯卧位是高危风险操作，每次完成后评估记录不良事件的情况。双重核查：物品准备由执行者和核查者签名，保证准备工作的完善；翻身和俯卧位过程中由双人检查落实措施，更好的保证安全性和同质化。

2.3 核查单整理及存档

建立核查单文件夹，执行一次俯卧位通气使用一份，核查单填写完成后，由完成时的责任护士回收至专用文件夹内。俯卧位管理小组护理成员根据患者姓名及俯卧位操作先后顺序排序、整理及存档，以备查阅。

表1 ICU俯卧位通气安全护理核查单

表1(续)

3 效果评价

3.1 对象

本研究采用回顾性队列设计的研究方法，2018年6月至12月(核查单实施前)行俯卧位通气的38例患者为对照组，2019年1月至6月(核查单实施后)行俯卧位通气的39例患者为观察组。对照组男21例、女17例，年龄(61.11±9.64)岁，单次俯卧位通气时间为17.50(16.50,18.50)h。观察组男24例、女15例，年龄(60.64±10.02)岁，单次俯卧位通气时间为17.50(16.50,18.50)h。两组患者性别、年龄及单次俯卧位通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 评价指标

统计两组患者俯卧位准备时间(俯卧位医嘱执行至行俯卧位翻身前的时间)、俯卧位操作时间(俯卧位翻身操作开始至俯卧位体位安置完成时间)、返回仰卧位时间(俯卧位结束翻回仰卧位至仰卧位体位安置完成时间)。同时记录每次俯卧位后不良事件的发生情况，不良事件包括非计划拔管、导管移位、皮肤损伤等。参照成人危重患者气管插管管理指南，将移位>1 cm定义为导管移位[6]。

3.3 结果

两组操作时间比较，见表2。观察组39例共计完成159次俯卧位操作，对照组38例共计完成127次俯卧位操作，两组患者俯卧位期间未发生非计划拔管、导管移位等严重并发症。操作前，均需对患者的即时状态行Braden评分，对照组(9.72±1.10)分、观察组(9.95±1.12)分，经比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者在发生皮肤损伤的风险方面具有可比性。单次俯卧位后局部皮肤新发损伤情况见表3。

表2 两组患者俯卧位操作时间比较 min

表3 两组患者俯卧期间皮肤损伤情况 例次

4 体会

4.1 使用核查单能提高护士工作效率

俯卧位通气是临床工作中的低频事件，各层级护士临床工作经验不同，从而造成不同的护理质量结局。制定核查单后，低年资护士可根据核查单上项目，进行用物准备，并由高年资护士进行核查，规范了俯卧位通气的用物准备、俯卧、复位的整个流程，不仅提高了护士的工作效率，也提高了护士对俯卧位通气操作流程掌握程度，护士依据核查单的要求，高效、高质量地完成各专项护理，保障患者俯卧位通气过程顺利。核查单实施前后俯卧位各流程时间的统计数据显示：核查单使用于俯卧位通气治疗中，有助于缩短护士操作时间，减少操作风险。

4.2 使用核查单能提高俯卧位通气的安全性

2017年发布的成人ARDS患者的机械通气指南推荐重症ARDS患者每日俯卧位通气时间至少12 h[7]，俯卧位通气时间越长，治疗效果越好。由于行俯卧位通气患者病情复杂，留置多根导管如气管插管、鼻肠管、中心静脉导管等，实施俯卧位过程中容易增加导管非计划拔管的发生率；同时，俯卧位通气时皮肤压力性损伤发生率明显增高，俯卧位后呼吸机相关性肺炎、人工气道阻塞和气胸发生率也增高；此外，俯卧位增加眼部压迫，也增加眼部皮肤的损伤[8]。本研究梳理俯卧位操作难点，同时参考相关文献，并经专家讨论、临床试用后确定核查单，包括俯卧位前准备、俯卧位翻身、俯卧位过程、俯卧返至仰卧位、不良事件统计、应急事件处理等内容，为临床护士提供快速核查，为非常规的护理措施提供快速实施方案，从而保证同质化的护理质量；同时，真实及详细的核查式护理记录易于后续追溯，便于监控并反馈俯卧位操作过程中的质量。本研究结果显示，俯卧位期间观察组皮肤损伤情况较对照组发生数量下降。说明使用核查单能提高俯卧位通气的安全性。核查单增设应急事件处理部分，指导特殊体位下的急救方案，保证俯卧位通气治疗实施安全性。

4.3 局限性

研究不足的是该核查单的使用缺乏临床大样本支持，未来需在临床实践中进一步使用，并定时调研收集执行人员的使用体验和反馈建议，不断修改完善。