硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药在分娩镇痛中的应用

潘秀红，段宏伟

复旦大学附属浦东医院产房1、麻醉科2，上海 201399

产妇过度的疼痛应激会引起子宫血管收缩，胎盘血流减少，导致胎儿宫内窘迫。应用分娩镇痛可有效缓解产痛，降低产妇和胎儿低氧血症的发生率，也有利于产妇休息，减少能量消耗，推进产程的进展[1]。硬膜外(epidural，EP)阻滞是目前常用的椎管内阻滞技术，对孕妇以及胎儿的安全性较好，但同时也存在着起效慢等不足之处[2-3]。1996年，国外学者SUZUKI等[4]首次报道了硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural，DPE)阻滞技术，即使用26 G Whitacre 穿刺针穿刺硬脊膜，但不直接注药，在L2~3硬膜外留置直径为4 cm的18号硬膜外导管，按硬膜外阻滞给药管理。据研究报道，DPE 在分娩镇痛中应用有其特有的优势，但国内相关的研究报道较少[5-6]。本研究旨在观察硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药技术应用于分娩镇痛的效果及其对新生儿的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1~12月于复旦大学附属浦东医院拟行无痛分娩的初产妇80例纳入研究。纳入标准：(1)产妇年龄23~39 岁；(2)均为单胎；(3)孕周≥37 周；(4)ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：(1)椎管内麻醉禁忌证；(2)高危妊娠；(3)胎膜早破；(4)神经精神类疾病史及镇静催眠类药物服用史；(5)分娩前服用镇痛药。所有产妇按随机数表法分为硬膜外阻滞(EP)组和硬脊膜穿破硬膜外阻滞(DPE)组，每组40 例。两组产妇的年龄、体质量、孕周、镇痛前体温比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇均对研究知情并签署同意书。

表1 两组产妇的一般资料比较(±s)

表1 两组产妇的一般资料比较(±s)

组别EP组DPE组t值P值例数40 40年龄(岁)28.8±6.2 30.1±7.8 1.412 0.161体质量(kg)66.2±8.7 64.6±8.8 1.338 0.184孕周(周)38.3±1.1 38.7±1.0 0.754 0.453体温(°C)36.8±0.4 36.4±0.3 1.054 0.295

1.2 镇痛方法 产妇分娩镇痛前，开放上肢静脉通道，以10 mL·kg-1·h-1速度输注复方乳酸钠，选取L2~3或L3~4间隙为穿刺点行硬膜外穿刺。EP 组穿刺成功后向头侧置管3.5~4 cm，DPE 组硬膜外穿刺成功后先用27号腰穿针穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，待有脑脊液流出，则可拔除穿刺针，向头侧置管硬膜外导管3.5~4 cm，两组均通过硬膜外导管推注2%利多卡因3~5 mL，观察3~5 min 后，若无全脊麻的现象，则均继续推注0.125%罗哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼混合液8 mL作为首次剂量。待产妇温觉平面达到T10，视觉模拟评分法(VAS 评分)＜4 分时接入具有程控硬膜外间歇脉冲式注射(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)模式的电子镇痛泵，药液配置0.125%罗哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼100 mL。镇痛泵设置为60 min/次，脉冲剂量为10 mL/60 min，自控锁定时间15 min，给药剂量2 mL，最大给药量为32 mL/h。于产后2 h拔除孕妇硬膜外导管。

1.3 观察指标 (1)评定产妇产程中疼痛评分：记录产妇镇痛前(T0)、镇痛后15 min (T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、宫口开全时(T5)、分娩时(T6)的VAS 评分；(2)记录产妇硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)按压次数和舒芬太尼的用量；(3)记录产妇产程时间和分娩方式：产程时间分为第一产程、第二产程和第三产程，分娩方式为自然产、剖宫产和器械助产；(4)记录产妇的不良反应：主要包括镇痛期间出现的皮肤瘙痒、恶心呕吐、胎心减慢、产前发热和产后疼痛；(5)评定新生儿出生1 min 时Apgar 评分；(6)评定产妇满意度：采用自制量表调查产妇的满意度，评分0~10 分，分数越高代表满意度越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点的VAS 评分比较 两组产妇镇痛后T1~T6 时点的VAS 评分明显低于T0时，差异有统计学意义(P＜0.05)；DPE 组产妇T1 和T2时点的VAS 评分明显低于EP 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组产妇不同时间点的VAS评分比较(±s)

注：与本组T0比较，aP＜0.05。

组别EP组DPE组t值P值T6 2.9±0.8a 2.8±0.7 0.729 0.234例数60 60 T0 9.2±0.7 9.1±0.8 0.729 0.234 T1 3.9±0.9a 2.1±0.6a 12.890 0.001 T2 3.0±0.7a 1.8±0.5a 10.805 0.001 T3 1.8±0.5a 1.7±0.4a 1.210 0.114 T4 1.5±0.4a 1.4±0.3 1.549 0.062 T5 2.3±0.4a 2.2±0.5 1.210 0.114

2.2 两组产妇的PCEA 按压次数和舒芬太尼用量比较 DPE组产妇的PCEA按压次数和舒芬太尼用量明显少于EP 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组产妇的PCEA按压次数和舒芬太尼用量比较(±s)

表3 两组产妇的PCEA按压次数和舒芬太尼用量比较(±s)

组别EP组DPE组t值P值例数60 60 PCEA按压数(次)8.2±2.4 5.8±1.7 6.108 0.001舒芬太尼用量(μg)23.6±3.8 19.4±4.4 5.596 0.001

2.3 两组产妇的分娩情况比较 两组产妇的产程时间及分娩方式比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

2.4 两组产妇的不良反应比较 两组产妇的总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.068，P=0.793＞0.05)，见表5。

2.5 两组新生儿评分比较 DPE 组产妇的新生儿出生1 min时Apgar评分为(9.7±0.4)分，EP组为(9.8±0.4)分，差异无统计学意义(t=1.578，P=0.059)。

表4 两组产妇的分娩情况比较

表5 两组产妇的不良反应比较(例)

2.6 两组产妇的满意度评分比较 DPE 组产妇的满意度评分为(8.3±1.2)分，明显高于EP 组的(7.8±1.4)分，差异有统计学意义(t=1.936，P=0.028)。

3 讨论

椎管内分娩镇痛是对经阴道试产的产妇分娩镇痛的金标准。目前临床常用的是硬膜外阻滞和腰-硬联合阻滞。硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用广泛，其不良反应较少，但是存在麻醉药扩散不足，不对称阻滞等缺陷[7]。腰麻-硬膜外联合技术是使用腰麻针刺破硬脊膜然后向蛛网膜下腔注射局麻药可以缩短分娩镇痛的起效时间，但腰麻-硬膜外联合技术同时也存在诸多缺点包括可能引起母体血流动力学波动与胎儿心动过缓[8-9]。

DPE 技术是使用穿刺针刺破硬脊膜，但不向蛛网膜下腔注射局麻药，通过硬膜外导管向硬膜外腔注射药物，之前被穿破的硬脊膜留下的孔道可促进药物的渗透，以发挥疼痛阻滞的作用[10]。CAPPIELLO 等[11]进行的一项前瞻性随机双盲试验结果发现，与EP 相比，DPE 可以增加麻醉药向骶尾部的扩散、加快镇痛的起效时间，减少阻滞不全的发生率。ELTERMAND 等[12]的一项RCT 临床试验也显示DPE 技术与腰麻-硬膜外联合相比，能够有效减少不良反应的发生并提高分娩镇痛的质量。国内仅卢园园等[13]报道了纳入100 例产妇的随机试验，该团队的方案设计是评定注药前、注药后30 min 内每次宫缩时，以及注药后30 min、60 min、90 min 及停止用药时的VAS评分，结论是DPE技术行分娩镇痛较传统硬膜外技术能提供快速、有效的镇痛。

本研究方案的设计是采用DPE 联合程控硬膜外间歇脉冲给药技术，观察产妇镇痛前、镇痛后15 min、30 min、1 h 等时点以及分娩时的VAS 评分，结果表明DPE组的镇痛后15 min、30 min的VAS评分均低于EP组，与相关文献报道一致[11-13]。硬膜外给药国内常用的方法是持续背景输注(continuous epidural infusion，CEI)，但是CEI 的缺点是存在镇痛不全及麻醉药用量偏大，有文献表明其抑制暴发痛效果不佳[14-15]。PIEB是一种新型的给药方法[16]，药物以脉冲式注入硬膜外导管，患者可以使用具有PIEB模式的输液泵进行自控镇痛。有文献报道全程PIEB 能够使药物充分与脊神经接触而产生良好的镇痛作用，由于PIEB可以在上一次脉冲剂量作用消失之前自动给予下一次剂量，因而避免了药物镇痛滞后而出现窗口期[17]。本研究结果显示，在T1 和T2 时点DPE 组的VAS 评分低于EP 组(P＜0.05)，说明在PIEB模式下使用EP和DPE两种阻滞技术实现充分镇痛的时间仍有差别，且DPE组镇痛起效明显更快。此外，DPE组的按压次数和舒芬太尼的用量明显低于EP 组，说明DPE 能够有效减少镇痛药物的用量。

本研究通过观察两种技术的产程时间以及分娩方式、镇痛不良反应及新生儿出生1 min 时Apgar 评分，结果显示上述指标组间差异无统计学意义(P＞0.05)，进一步证实了DPE技术的安全性。

阻滞药物的浓度和药物的种类以及脉冲给药的时间间隔均可能影响镇痛的效果，本研究的不足之处在于未观察阻滞药物的浓度变化的影响，后续可针对硬脊膜穿刺孔大小、阻滞药物浓度、种类设计临床方案进一步观察。

总之，采用硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药可加快镇痛的起效时间，且镇痛药物用量少，对产妇和新生儿无明显不良影响。