回授法联合微信健康教育对后颅窝肿瘤术后吞咽困难患者康复的影响

王新，鲁军帅，宋佳佳，孙倩倩，石倩

后颅窝肿瘤是指生长在小脑天幕以下包括桥小脑、脑干及四脑室区的肿瘤，以及桥脑小脑角、岩斜坡上的脑外肿瘤[1]，毗邻后组颅神经等重要解剖结构，手术是治疗后颅窝肿瘤最常用、最有效的方法。但后颅窝位置深、空间小，手术难度极大，且术中损伤或牵拉、术后脑水肿压迫后组颅神经，极易并发吞咽困难。吞咽困难不仅使患者产生抑郁、焦虑等负面情绪，还会增加误吸风险甚至危及生命[2-3]。有研究显示，给予患者及时、有效的护理干预可以显著改善患者的吞咽功能，提高康复效果[4]。目前，对于吞咽困难患者主要采用单向传递方式对患者进行健康教育，存在不注重效果评价、健康教育效果欠佳等问题。回授法(teach-back)是指对受教育者进行健康教育后，让其用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握所有信息为止，该方法已被广泛应用于住院患者的健康教育活动中，取得了良好的效果[5]。微信作为一款应用程序，可以通过视频、声音、图片等传播形式随时进行信息推送和相互交流，在延续性护理服务中可有效提高护理服务效率及质量[6-7]。本研究对后颅窝肿瘤术后吞咽困难患者采用回授法联合微信进行健康教育，使健康教育精准化、个体化，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我科2019年1～12月后颅窝肿瘤术后并发吞咽困难患者为研究对象。纳入标准：①术前头部CT或MRI检查确诊后颅窝占位并行开颅手术；②术后标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[8]≥19分；③神志清楚，有良好的视听能力，可正常交流；④知情同意，自愿参加本次研究。排除标准：①术前存在吞咽困难；②术前有食管癌、口腔癌等影响吞咽功能的疾病；③术后出现脑出血、脑积水等严重并发症。剔除标准：研究期间病情恶化；患者自行退出研究。入选患者86例，均完成研究，根据住院时间，将2019年1～6月收治的后颅窝肿瘤术后并发吞咽困难患者43例分为对照组，2019年7～12月收治的患者43例分为干预组，两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2健康教育方法

对照组采用常规方法进行健康教育，术后由责任护士对患者进行吞咽功能评估，根据评估结果及患者病情，采用一对一口头健康教育方式，包括口腔护理、气道管理、饮食管理、吞咽功能锻炼方法、误吸的应急处理等；同时对患者的疑问进行解答，并给予心理干预。术后1周内每日1次，1周后每3天1次，吞咽功能变化时随时进行健康指导，直至出院。出院后每周进行电话随访1次，给予口头健康指导。干预组采用回授法联合微信模式进行健康指导，具体方法如下。

1.2.1成立吞咽困难教育小组 由护士长1名、专科医生1名、护士6名、营养师1名、康复师1名组成。护士长担任组长，负责制订成员职责和工作流程、监督和指导吞咽困难患者健康教育落实情况及质量控制；专科医生根据患者术中后组颅神经受累情况，预判患者吞咽功能康复周期，对小组成员进行吞咽困难相关知识培训；营养师与护士共同制订营养管理方案，落实营养护理计划；康复师负责制订吞咽功能康复计划并进行相关指导；6名护士负责健康教育的具体实施和资料收集。小组成员通过查阅相关文献，集中讨论后制订吞咽困难健康教育指引单，见样表1。由护士长及医生对小组成员进行同质化培训，内容包括吞咽困难相关健康教育内容、回授法健康教育模式的实施方法、微信的随访周期、内容及方法等，培训结束后进行考核，考核通过者方可进入教育小组。组建微信群，方便成员及时进行沟通、交流，讨论健康教育活动中的问题，意见发生分歧时及时反馈、寻求指导意见。

样表1 后颅窝肿瘤术后吞咽困难患者健康教育指引单

1.2.2构建微信平台 建立微信公众号“NICU护理圈”和“吞咽困难我不怕”微信群。在微信公众号中设置吞咽困难专栏，将吞咽困难健康教育指引相关内容纳入其中，还包含“安全经口进食”“肠内营养”“误吸处理”等手绘图本、吞咽功能康复训练视频，根据微信互动、视频回访及护理评估中出现的问题定期更新知识。于术后第1天，指导患者关注“NICU护理圈”微信公众号，加入“吞咽困难我不怕”微信群，并设置本群昵称为真实姓名。

1.2.3采用回授法进行健康教育 ①传递信息：术后第1天，采用SSA评估患者吞咽功能，根据评估结果及病情，结合后颅窝吞咽困难患者健康教育指引单，对患者需要掌握的内容进行详细讲解和示范。②复述信息：评估患者对护理干预措施的掌握程度，对患者进行有针对性的、开放式的提问，要求患者复述健康教育内容，必要时进行演示。③澄清和纠正：评估患者健康教育的掌握程度，对于复述错误、不全面、不清晰的部分进行澄清和纠正，针对患者不规范的训练动作，进行重新演示和指导。④再次提问：进行开放式提问，再次评价患者信息理解程度。术后1周内每日1次，1周后每3天1次。由于吞咽困难的改善是一个动态的过程，每个时期的健康教育内容不同，当患者吞咽困难等级发生改变时，小组成员除了对患者前一次宣教未掌握的健康教育内容进行重新提问、评估和纠正外，还着重评估患者是否掌握现阶段更新的健康教育内容，并进行纠正和指导，直至患者完全掌握不同时期的健康教育内容。

1.2.4基于微信的延续性护理 ①每周通过视频回访方式，了解患者出院后吞咽功能康复程度，是否清楚正确有效的干预措施，回访过程中运用回授法对患者进行健康指导，制订下一步康复计划。并记录患者的相关信息，包括患者吞咽功能、误吸发生状况，采用抑郁自评量表和焦虑自评量表评估患者心理状态，形成患者纵向管理的数据库，连续随访3个月。若患者居家自我护理过程中，出现吞咽困难症状加重时，可及时通过微信群提问，护士随时解答，并按照回授法对患者重新进行健康教育。②采用小组成员自行编制的吞咽困难自我管理手册记录患者进食状态、每日食谱、不良反应发生情况、吞咽功能锻炼的时间及次数等，要求患者每日填写，于回访日以拍照或口述方式反馈给护士，使患者形成自我管理意识，同时便于护士收集资料并制订下一步居家护理计划。③每2周选1例吞咽功能改善明显的患者，在微信群中讲述康复经验和康复过程，鼓励患者之间相互讨论和学习，对于不了解或有争议的问题，由护士给予专业指导。

1.2.5质量控制 小组成员每周进行问题收集和统计，对于不理解、复述信息错误率超过20%的项目，每周五在微信群中统一讲解。护士长每周抽查2名护士健康教育落实情况，检查内容包括健康教育指引的同质性是否一致，护士是否按照计划对患者进行健康教育；患者健康教育内容掌握情况。查找健康教育活动中存在的问题，进行讨论并提出改正意见，以保证护理质量。本研究采用病例前后对照设计，以避免两组患者间的交流导致误差，同时为体现公平性原则，研究结束后将对照组拉入微信群，进行健康教育，两组患者依从性较好。

1.3评价方法 分别于干预前、干预后1周、1个月、3个月由护士统计测评患者吞咽功能，并统计误吸发生率。在院患者通过面对面方式收集资料，出院患者通过随访收集资料。①吞咽功能。采用SSA评估，分3步评估:临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，评分为8～23分；让患者吞咽5 mL水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，评分为5～11分；如上述无异常，让患者吞咽60 mL水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，评分为5～12分。该量表总分18～46分，分数越高说明吞咽功能越差。②误吸发生率。吞咽中或吞咽后发生刺激性呛咳，进食过程中发声异常，进食后出现呼吸困难、气喘，面色和口唇发绀、窒息，出现上述症状中的任意1项即判断为误吸[13]。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资用频数及百分比表示，组间比较用χ2检验、t检验、重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后吞咽功能评分比较 见表2。

表2 两组干预前后吞咽功能评分比较 分，

2.2两组干预后不同时间误吸发生率比较 见表3。

表3 两组干预后不同时间误吸发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1回授法联合微信健康教育可有效改善患者吞咽功能 后颅窝肿瘤与后组颅神经(Ⅸ、Ⅻ)关系密切，患者术后吞咽困难发生率较高[4]，易诱发肺炎、脱水、电解质紊乱、营养疾病等并发症，严重影响患者的恢复。本研究将回授法与微信相结合，使吞咽困难的健康教育内容更加精准化，护士运用回授法健康教育模式通过不断评估患者相关知识及锻炼掌握效果，对患者不正确、不理解的步骤反复加以澄清纠正，让患者正确地掌握功能锻炼的要领，提高了患者功能锻炼的准确性，从而保证了后续功能锻炼的效果。护士利用微信将相关知识绘本和视频上传至网络平台，教育内容更加生动形象；患者通过微信可以便捷地获取健康教育信息，及时与医护人员沟通；微信使得延续护理不再局限于电话随访和入院诊疗，形式变得更加丰富而快捷，可视化的远程护理服务，充分发挥了优质护理资源的辐射效应，护士可以更好地评定患者的康复情况，制订个体化的护理管理方案。利用微信定期进行成功案例的讲解及同伴教育，增强了患者战胜疾病的信心，患者积极配合治疗，进一步提高康复效果。表2结果显示，两组干预后吞咽功能评分比较，干预效应、时间因素及交互效应均P<0.01，两组吞咽功能评分随时间的延长而下降，干预组下降更明显，以干预后1个月、3个月最为显著。与任兴珍等[14]的研究结果相似，说明给予有效的护理干预，在一定时间内可以提高后颅窝肿瘤术后患者吞咽困难的康复速度。充分说明运用回授法联合微信的健康教育模式，通过积极的护患沟通、科学有效的健康教育引导与支持，可以有效地改善吞咽困难患者的吞咽功能，提高治疗效果。

3.2回授法联合微信健康教育可以降低吞咽困难患者误吸发生率 吞咽困难患者由于口、咽、喉、会厌的神经和肌肉活动受损，易将食物、口腔分泌物或胃食管反流物等吸入到声门以下的气道，并发误吸[15]。开颅术后脑水肿压迫后组颅神经是引起误吸的原因之一，术后72 h至1周是脑水肿的高峰期，吞咽障碍等级随脑水肿严重程度而发生变化，因此患者需要掌握的健康教育内容也要不断更新。研究表明，护士在进行1次健康教育后患者会马上忘记40%～80%[16]，而回授法联合微信健康教育模式，增加了信息传递的准确性，利于患者全面掌握防误吸知识，提高健康教育知晓率。表3显示，干预后1周干预组误吸发生率显著低于对照组，表明运用回授法对误吸高风险时期的患者进行健康教育可以有效降低误吸发生率。随着术后时间的延长，两组误吸发生率有不同程度的降低，充分说明对患者实施健康指导可有效减少误吸的发生，而干预后1个月、3个月后两组误吸发生率差异无统计学意义，可能与吞咽功能逐渐改善及机体功能恢复后误吸的风险降低有关。

综上所述，回授法联合微信是一种有效的健康教育模式，能够促进后颅窝肿瘤术后吞咽困难患者的康复。但该模式中互联网应用范围较为局限，还需进一步完善健康教育模块，且该研究仅在单中心单病种中进行应用，样本量较少，未来还需扩大样本量，延长干预时间，以使研究结果更具代表性。