不同麻醉镇痛方式对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后转归的影响

王晓娜，林旭林，林耿彬，黄俊萍

揭阳市人民医院麻醉科，广东揭阳 522000

结直肠癌是临床中较为常见的一种恶性肿瘤疾病，而腹腔镜结直肠癌根治术则该病症较为常用的治疗手段，其具有创伤小、操作简单、安全性高等优势。术后疼痛会导致患者为肠胃蠕动减少，延迟胃肠功能的恢复，从而影响预后效果，因此良好的镇痛有利于术后康复。全身麻醉是一种常用的麻醉方式，为了降低应激反应，临床多采用联合神经阻滞的方式来降低手术过程中的应激反应［2］。有研究发现，全身麻醉联合硬膜外镇痛或者腹横肌平面阻滞组有利于行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后转归，同时可以改善疼痛［3］。为此，回顾性分析揭阳市人民医院于2019年1月—2020年6月期间收治的90 例行腹腔镜结直肠癌根治术患者，分析采用不同麻醉镇痛方式对患者术后转归的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择于2019 年1 月—2020 年6 月期间收治的90 例行腹腔镜结直肠癌根治术的患者，按照治疗时间的不用将90例患者分组为静脉镇痛组、硬膜外镇痛组、腹横肌平面阻滞组，每组各30例。纳入标准：经结肠镜后病理检查确诊为结直肠癌，并需行腹腔镜结直肠癌根治术；无手术禁忌症，耐受性良好；肿瘤未发生远处转移；未接受化疗者［4］。排除标准：伴有凝血功能障碍、肝肾功能严重不全者；合并有严重的病态窦房结综合征、呼吸功能障碍；有麻醉药物、止痛药物过敏史者；有药物成瘾史者［5］。静脉镇痛组男性14 例，女性16 例；年龄42～64 岁，平均（50.56±3.48）岁；体质量49～76 kg，平均（61.15±2.45）kg。硬膜外镇痛组男性17例，女性13例；年龄43～65 岁，平均（50.76±3.38）岁；体质量46～76 kg，平均（60.75±2.45）kg。腹横肌平面阻滞组男性12例，女性18例；年龄43～64岁，平均（49.98±3.32）岁；体质量48～76 kg，平均（60.15±2.29）kg。三组年龄、性别差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。研究已经获得本院理论委员会的批准，研究中的患者均为自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

患者在进入手术室常规血流动力学监测、心电图（ECG）、血红蛋白氧饱和度（SpO2）、Narcotrend 指数。局部麻醉下建立中心静脉通路。

静脉镇痛组患者施以全身麻醉联合静脉镇痛：麻醉诱导：咪达唑仑（力月西）静脉注射0.05 mg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司生产，国药准字H20143355，规格：10 mL∶100 mg）静脉注射1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格：50 μg）静脉注射0.4 μg/kg、罗库溴铵（广东嘉博制药有限公司生产，国药准字H20183109，规格：50 mg）静脉注射0.6 mg/kg，置入气管导管行机械进行通气，手术过程中Narcotrend需维持在40～60 之间。麻醉维持：0.7～1.3 最低肺泡有效浓度（MAC）七氟醚吸入，再根据手中Narcotrend值来调节，舒芬太尼为5～10 μg 以及苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）为5～10 mg/h，间断注射。手术结束（缝合切口时）停止麻醉药的吸入，待到患者自主呼吸恢复以及意识恢复时再拔出气管。术毕后给患者注射枸橼酸托烷司琼注射液（江西东抚制药有限公司生产，国药准字H20100061，规格：5 mL∶5 mg）5 mg，预防患者出现恶心呕吐；若患者在术后疼痛难忍，则给予其舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格：50 μg）5～10 μg，静脉滴注。

硬膜外镇痛组患者采用全身麻醉联合硬膜外镇痛，全身麻醉参照静脉镇痛组；患者在全身麻醉前于L2-3间隙穿刺，采用2%利多卡因（上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H20023777，规格：5 mL：0.1 g）4 mL，作为实验用剂量，即测试存在麻醉平面后，注射0.2%罗哌卡因（AstraZeneca，进口药注册证号H20140763，规格：10 mL：100 mg）5 mL，推注2次，15～20 min 进行全身麻醉，手术过程中采用0.2%罗哌卡因5 mL/h 做以维持。手术结束后进行硬膜外镇痛：采用0.2%罗哌卡因，输注速度为2 mL/h，剂量为2 mL。

腹横肌平面阻滞组患者采用全身麻醉联合腹横肌平面阻滞，全麻诱导参照静脉镇痛组，后在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞。取仰卧位，选取三角区（由腹外斜肌、背阔肌、髂嵴组成）作为进针区。用神经丛刺激针（0.8×100）mm 进针，待到达位置后，回抽，注入0.25%罗哌卡因（AstraZeneca，进口药 注 册 证 号H20140763，规 格：10 mL∶100 mg）20 mL，用超声检查药液的扩散路径。对侧也同样进行腹横肌平面阻滞，待15 min 后则可以进行手术。

1.3 观察指标

（1）对比三组术毕后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管时间、胃肠道恢复时间。（2）对比三组术后疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，该法是采用一条长约为10 cm 的可游动标尺，标尺的一面标记有刻度，共有10个，即两端分别为“0”端以及“10”端，临床中通常将标记有刻度的一面背向患者，让患者通过移动标尺标出能够代表自身疼痛的位置，医师则可以看到准确数字。0 分表示患者没有感到任何疼痛，10 分表示患者疼痛难以忍受，评估分值越高则表示患者疼痛程度越严重。

1.4 统计学分析

研究中的数据均采用SPSS 22.0 进行处理。计数资料的对比应用χ2检验；计量资料对比则应用t检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较三组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管时间、胃肠道恢复时间

术毕，硬膜外镇痛组和腹横肌平面阻滞组的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管时间、胃肠道恢复时间均短于静脉镇痛组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管时间、胃肠道恢复时间对比（xˉ±s）Tab.1 Comparison of spontaneous breathing recovery time，eye opening time，tracheal extubation time，and gastrointestinal tract recovery time between two group（xˉ±s）

2.2 比较两组VAS评分

术后4、6、12 h，硬膜外镇痛组和腹横肌平面阻滞组的VAS 评分均低于静脉镇痛组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

结直肠癌为恶性肿瘤疾病，腹腔镜结直肠癌根治术是该病症常用的治疗手段，其具有创伤小、操作简单、安全性高等优势，但结直肠癌患者在行腹腔镜结直肠癌根治术治疗时所采用的麻醉术中易产生应激反应，造成机体神经系统失衡以及免疫系统紊乱，而且在术毕后仍然存在，会影响患者术后转归［6］。术后对患者产生的疼痛感也是影响患者快速康复的一个重要因素。目前，临床对患者实施止痛治疗时，通常是根据患者个体情况给予联合治疗模式镇痛。腹腔镜结直肠癌根治术常用的镇痛方法多为全身麻醉联合静脉镇痛、全身麻醉联合硬膜外镇痛，但全身麻醉联合静脉镇痛的临床效果具有局限性，会导致患者出现头晕、呕吐、恶心等不良反应。

本研究发现，术毕，硬膜外镇痛组和腹横肌平面阻滞组的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管时间、胃肠道恢复时间均短于静脉镇痛组（P＜0.05）；结果显示，全身麻醉联合硬膜外镇痛或者腹横肌平面阻滞有利于行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后转归。经分析发现是硬膜外镇痛可以阻滞神经根来麻痹神经根所支配的部分，从而阻断交感神经传导冲动以及阻断对内脏或腹壁的冲动传导；同时，硬膜外镇痛可以有效减少术中对阿片类药物的需求，这有利于缓解对中枢神经的抑制，使得患者可以尽早地恢复自主呼吸，缩短苏醒时间以及拔出气管时间，同时还可以缩短患者下床活动时间，患者尽早的下床活动则有利于加快胃肠道恢复，减轻延髓呕吐中枢的兴奋性，从而减少患者出现恶心呕吐，故而有利于术后转归［7］。研究发现，术后4、6、12 h，硬膜外镇痛组和腹横肌平面阻滞组的VAS 评分均低于静脉镇痛组（P＜0.05）；结果显示，全身麻醉联合硬膜外镇痛或者腹横肌平面阻滞组有利于缓解行腹腔镜结直肠癌根治术患者的疼痛。腹腔镜结直肠癌根治术其所涉及区域中的神经支配较为复杂，术后患者早期的疼痛主要是内脏疼痛以及切口疼痛。采用全身麻醉联合硬膜外镇痛麻醉时，通过阻断局部麻醉腹横肌平面和硬膜外腔的腹壁神经传导，从而减缓疼痛冲动向中枢神经的传导，由此，抑制神经的可塑性变化，达到超前镇痛的最终目的［8］。而腹横肌平面阻滞则通过将麻醉药物注入三角区域之间的筋膜来阻断神经支配以及阻断感觉神经的传入，从而可以有效预防形成中枢敏化，进而达到缓解疼痛的作用。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外镇痛或者腹横肌平面阻滞组有利于行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后转归，同时可以有效地缓解术后疼痛感，值得推广。

表2 两组VAS评分对比（xˉ±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups（xˉ±s）