辨证行为疗法对调节膀胱癌术后患者心理弹性、认知情绪的作用

汤明清，黄媛媛，金萍，把赛君，倪亮，林琳

根治性膀胱切除术是目前治疗膀胱癌最有效的方法[1]，但由于患者术中需同时行尿流改道和腹壁造口术，术后终生携带尿袋，对患者的个人形象和生活质量造成很大影响[2-3]。膀胱癌患者不仅要承受癌症和手术治疗对身体造成的痛苦，还担忧治疗效果、手术并发症、癌症转移复发等，给其带来巨大的心理压力，使其产生焦虑、抑郁等负性情绪[4-5]，进而影响其心理健康。目前国内对于该类患者心理干预存在干预方法局限、针对性差等问题[6-7]。研究表明，心理弹性与膀胱癌患者焦虑和抑郁程度呈负相关[8]，认知情绪调节策略的选择也与癌症导致的心理症状严重程度具有相关性[9]。辨证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)是第三代认知行为疗法之一，也是哲学辨证理论和正念疗法的结合产物[10]，其主要通过正念、压力承受、情绪调节、人际效能4种训练，转变患者认知方式，改善其情绪失调状态和心理弹性，从而提高患者认知情绪调节能力[11]，有利于改善其心理状态。本研究拟探讨辨证行为疗法对膀胱癌术后患者心理弹性和认知情绪调节的干预效果，以期为膀胱癌术后患者针对性心理护理干预提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年1月在我院泌尿外科住院治疗的膀胱癌患者为研究对象。纳入标准：经临床、影像学与病理检查确诊为膀胱癌；无其他脏器转移灶；行膀胱全切、尿流改道和腹壁造口术治疗；术后意识清楚、病情稳定；有基本的沟通理解能力，知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：既往有神经精神疾病史；非原发性癌；预期1年生存率低；合并有其他系统严重疾病；从事心理学研究、教学、咨询等专业人员。最终纳入72例患者，以患者住院号后3位为编号，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组各36例，对照组、干预组分别入住一、三病区接受治疗和护理。所有患者签署知情同意书，无中途退出者。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组住院期间行常规健康教育，包括心理指导、疾病宣教、围术期注意事项、造口袋维护及更换、造口部位常见并发症的预防和识别、饮食宣教、出院指导等。每日查房时与患者进行沟通，主动询问患者需求及疑问，详细解答患者提出的问题。干预组在常规健康教育基础上进行辨证行为疗法干预。

1.2.1.1成立干预小组 干预小组成员包括副主任护师1名、心理治疗师2名、主管护师2名、护师2名，其中心理治疗师主要负责小组成员辨证行为疗法理论培训、考核，辨证行为疗法干预方案的制订，方案实施及指导和干预效果评价；护理人员主要负责辨证行为疗法方案的实施，调查问卷设计、发放与回收。

1.2.1.2辨证行为疗法 采用团体训练方法对膀胱癌术后患者进行辨证行为疗法干预，每6例患者为1个团体训练小组，团体训练在病区会议室进行。从术后第2天开始，每2天干预1次，每次40～60 min。主要包括概述、正念训练、压力承受训练、情绪调节训练、人际效能训练和总结交流6个训练模块。辨证行为疗法团体训练计划，见表2。

表2 辨证行为疗法团体训练计划

1.2.2评价工具

1.2.2.1心理弹性量表(Conner-Davidson Resi-lience Scale，CD-RISC) 本研究采用于肖楠等[12]于2007年汉化和修订的中文版量表，包含坚韧(13个条目)、自强(8个条目)、乐观(4个条目)3个维度、25个条目，采用Likert 5级评分，每个条目从“从不这样”至“几乎总是这样”依次赋0～4分，总分0～100分，得分越高说明患者心理弹性水平越高。本研究该量表各维度及总体Cronbach′s α系数分别为0.769～0.832和0.806。

1.2.2.2认知情绪调节量表(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire，CERQ) 本研究采用朱熊兆等[13]于2007年汉化和修订的中文版量表，包含沉思(4个条目)、自我责难(4个条目)、责难他人(4个条目)、灾难化(4个条目)、接受(4个条目)、理性分析(4个条目)、积极重新关注(4个条目)、重新关注计划(4个条目)、积极重新评价(4个条目)共9个维度、36个条目，其中前4个维度为消极情绪调节策略，后5个维度为积极情绪调节策略。采用Likert 5级评分，每个条目从“从不”至“总是”依次赋1～5分，各维度分别计分，各维度分为4～20分，得分越高说明越倾向该种情绪调节方式。本研究该量表各维度及总体Cronbach′s α系数分别为0.735～0.854和0.821。

1.2.3资料收集方法 于术后第2天(第1次团体训练前)进行第1次问卷调查，由经过统一培训的研究者向患者发放心理弹性量表和认知情绪调节量表。研究者采用统一的指导语向患者说明本研究的目的和意义，介绍问卷的填写方法，在获得患者知情同意后发放问卷，所有问卷当场发放、填写和回收。于术后第12天(团体训练结束后)进行第2次调查。

1.2.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，采用χ2检验、秩和检验及t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1干预前后两组心理弹性评分比较 见表3。

表3 干预前后两组心理弹性评分比较 分，

2.2干预前后两组认知情绪调节评分比较 见表4。

表4 干预前后两组认知情绪调节评分比较 分，

3 讨论

3.1辨证行为疗法能够提高膀胱癌术后患者的心理弹性水平 正念训练是辨证行为疗法的基础，主要是训练患者不带批判地全盘感受当下的思想和情绪，防止患者反复沉浸于负性情绪；压力承受训练是训练患者如何承受和适应罹患膀胱癌和终生携带尿袋生存的压力性事件；情绪调节训练主要训练患者的情绪调控能力，引导患者对罹患癌症、携带尿袋生存等负性生活事件重新进行积极评价，使患者学会感知积极情绪；人际效能训练主要是训练患者解决在与家人、朋友和社会交往中出现的负性情绪，提高患者在患病后的人际交往中继续保持自信和自尊[14]。本研究结果显示，干预后干预组心理弹性总分及坚韧、自强、乐观维度得分显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明辨证行为疗法能够提高膀胱癌术后患者的心理弹性。本研究中的压力承受训练能够通过转移注意力等技巧的学习，引导患者主动适应压力和接受压力，最终化解压力，从而降低患者压力感知水平，提高其心理坚韧性；正念训练还强调对于当下的关注，通过让患者重新认识和关注自己，解除他人对自己不合理的评判等，重塑患者内心的强大，提升对痛苦情绪的耐受力和情感认知的灵活性，从而提高患者的心理弹性。此外，家人和朋友是患者抵抗疾病的力量源泉，他们的支持与陪伴有助于患者的心理弹性建设，本研究中的人际效能训练通过对有效人际沟通技巧的学习，有利于提高膀胱癌患者的沟通能力和感知爱与陪伴的能力，增强患者自强和乐观精神，有效提高其心理弹性。

3.2辨证行为疗法能够优化膀胱癌术后患者的认知情绪调节方式

3.2.1辨证行为疗法能够降低膀胱癌术后患者的消极情绪调节水平 本研究结果显示，干预后干预组在消极情绪调节策略中沉思、自我责难、灾难化维度得分显著低于对照组(均P<0.01)，说明辨证行为疗法能够降低膀胱癌术后患者的消极情绪调节水平。沉思是指患者思维反复沉浸于负性情绪的消极心理状态[15]。正念训练能够通过引导鼓励患者体验当下的情绪心境，帮助患者摆脱思绪对于疾病状态的沉浸和回忆，从而降低其沉思水平。自我责难是指患者将患病原因归咎于自己，并因此对自己反复怨念、悔恨的情绪状态[16]。情绪调节训练能够通过接受和改变情绪两种技巧，帮助患者正确识别和接受自己的情绪，再通过情绪宣露等方法，引导患者改变和调控情绪，避免不良情绪的产生。灾难化是指患者感知膀胱癌的突发性和患病后果的严重性[17]，罹患膀胱癌对于患者来说是一种灾难化的压力性事件。压力承受训练能够引导患者学会忍受内心的痛苦情境，通过自我安抚、注意力转移等技巧的学习，改变其对于压力性事件的认知方式，从而提高患者情绪调控能力。

3.2.2辨证行为疗法能够提高膀胱癌术后患者的积极情绪调节水平 本研究结果显示，干预后干预组在积极情绪调节策略中接受、积极重新关注、积极重新评价维度得分显著高于对照组(均P<0.01)，说明辨证行为疗法能够提高膀胱癌术后患者的积极情绪调节水平。接受是指患者接受和服从自己罹患膀胱癌的现实[18]。压力承受训练能够通过全盘接受等技巧的学习，引导患者逐渐接受自己罹患膀胱癌的事实，并在治疗的基础上做到顺其自然，去做自己想做的事情，不去反复思考癌症会如何进展，治疗是否有效等问题，进而提高患者的接受水平。积极重新关注是一种精神解脱的方式，要求患者转移注意力去思考能使自己快乐的事[19]。情绪调节训练通过培养患者兴趣爱好，转移其注意力，降低其情绪敏感性，学习提高积极情绪等方法，寻求精神解脱，避免消极情绪的不断加重，从而对自己目前的身心状态进行积极重新关注。积极重新评价是指将罹患膀胱癌这件坏事与自我成长中的一件好事相联系[20]，而辨证行为疗法提倡的理论基础即是辨证理论。本研究采取的情绪调节训练通过重新积极评价等方法的学习，鼓励患者从正、反两方面剖析罹患癌症这个生活事件，在疾病治疗中去感知家人、朋友的爱，去领悟人生发展的真谛，感知让罹患癌症也给自身带来积极的成长。

4 小结

本研究以辨证行为疗法为理论基础，构建辨证行为疗法干预方案并应用于膀胱癌术后患者，结果显示辨证行为疗法能够提高膀胱癌术后患者的心理弹性、降低消极情绪调节水平和提高积极情绪调节水平，优化膀胱癌术后患者的认知情绪调节方式。不足之处在于研究样本量较少，仅在干预前后进行效果评价，未能纳入过程性评价指标和追踪性评价指标，无法评价辨证行为疗法是否对患者心理弹性和认知情绪调节产生长期效果，有待今后进一步探讨。