腰膝协同中医外治技术治疗膝骨关节炎的临床疗效

范东华 茆军 梅伟 邢润麟 张立 丁亮 王培民 黄正泉

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是骨科临床常见的以关节疼痛、关节僵硬、活动不利为主要表现的中老年疾病，现已成为全球范围内的公共健康挑战[1-2]。“易层”贴敷是由江苏省中医院诸方受教授在KOA本虚标实的基本病机上创新改造而来，历史悠久，在膝关节疼痛功能改善上取得了良好的效果[3-4]。前期研究本团队发现KOA慢性疼痛存在痛敏，并验证了“易层”贴敷能改善KOA痛敏；同时，本团队也初步证实了背根神经节参与构建了KOA的痛敏环节[5-6]。因此，本研究旨在探索腰膝协同用药是否能更加显著缓解KOA病人的症状。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年4月至2019年4月于南京中医药大学附属常熟医院骨伤科门诊就诊的KOA病人60例。运用SPSS软件生成随机数字后将60例病人随机分为腰部用药组、膝部用药组和腰膝协同用药3组，该研究方案经过南京中医药大学附属常熟医院伦理委员会审批通过，批准文号：2017NL-078-02。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《骨关节炎诊治指南(2018年版)》[7]：(1)近1个月内反复膝关节疼痛；(2)X射线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；(3)年龄≥60岁；(4)晨僵时间≤30 min；(5)活动时感觉有骨摩擦音。具备上述(1)+(2)(3)(4)(5)中任意2条即可诊断。

1.3 纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准：(1)符合以上西医诊断标准；(2)年龄60～75岁；(3)病人如果已经接受其他非手术治疗，经过7 d的洗脱期；(4)签署知情同意书。

1.3.2 排除标准：(1)膝关节部位存在损伤需要行手术进行修补；(2)结核、肿瘤或类风湿关节炎等免疫性疾病涉及膝部；(3)膝关节处患有皮肤病或破损；(4)合并严重心脑血管、肝肾功能异常等或精神疾患；(5)易过敏或对本研究中使用的药物成分过敏；(6)正在进行其他药物或器械治疗，对本次临床研究的观测指标产生影响。

1.4 治疗方法 腰部用药组：直接将“易层”贴敷片贴敷于病人腰3横突附近皮肤处(左右侧各1张)，贴24 h，每日换药1次；膝部用药组：直接以痛点为中心将“易层”贴敷片贴敷于病人膝部皮肤，贴24 h，每日换药1次。此外，在患肢腘窝处再加一片“易层”贴敷片，其他操作要点同腰部用药组；腰膝协同用药组：以腰3棘突为中心，直接将“易层”贴敷片横行贴敷于病人腰3椎体皮肤处，并以病人膝部痛点为中心将“易层”贴敷片贴敷于病人膝部皮肤，贴24 h，每日换药1次。其他操作要点同腰部用药组。自入组第2周开始用药，之后间隔1周，再用药1周，以此类推直至疗程结束。1个完整的疗程均为8周。

“易层”贴敷由“三色敷药”及“三黄油膏”组成，“三色敷药”处方：蔓荆子、紫荆皮、丹参、赤芍、白芷、片子姜黄、当归、木瓜、羌活、独活、天花粉、川牛膝、威灵仙、甘草等适量，研磨成粉，用适量的饴糖混合均匀制成糊状，备用。“三黄油膏”处方：大黄、黄芩、关黄柏、东丹、滑石粉，分别取适量研磨至末，将其搅匀，加入适量的凡士林使黏稠度增加，搅拌至糊状，留存备用。

在临床治疗过程中，随时根据病人中医症候的改变，对受试者进行辨证分型，根据证型的变化灵活调整“易层”贴敷的治疗方案，以应对KOA复杂病机，而不是一成不变的将一种治疗方案应用到底，以求自始至终药证相符。

(1)寒湿型：治疗过程中如出现遇热痛减；局部喜温喜按，皮色偏紫暗，皮温不高等寒证指标，则在传统“易层”贴敷片的制作过程中只需要单独摊涂“三色敷药”涂层，不需要“三黄油膏”涂层，其余用药方法及换药频率不变。

(2)湿热型：治疗过程中如遇热痛增；关节局部疼痛拒绝触碰；肤色变红且肤温较前变高等热证指标，则在传统“易层”贴敷片制作过程当中需要同时摊涂“三黄油膏”涂层+“三色敷药”涂层，其余用药方法及换药频率不变。

1.5 疗效评价 每2周评价1次，共4次。(1)西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)评分：WOMAC评分量表分为膝关节疼痛程度、膝关节僵硬程度、膝关节活动功能评分3个部分，本研究将分别独立研究。(2)采用VAS评价疼痛程度。(3)参考2002版国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》的疗效标准。以WOAMC评分为评定总体疗效的依据：①治愈：WOMAC总评分降低≥95%；②良好：70%≤WOMAC总评分降低<95%；③有效:30%≤WOMAC总评分降低<70%；④无效:WOMAC总评分降低<30%。从开始用药后随时观察并记录不良反应。

1.6 统计学方法 使用SPPS 22.0软件对所记录收集的数据进行统计学分析。符合正态分布及方差齐性的定量资料，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验；不满足正态分布要求，则选用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。对于重复测量的数据采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 腰膝协同用药组因个人原因脱落1例，本研究最终共纳入59例病例。3组性别、年龄、BMI、病程、KOA严重程度(K-L等级)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组病人基线资料比较

2.2 3组治疗前后WOMAC、VAS评分比较 3组病人治疗前WOMAC各项评分及VAS评分差异均无统计学意义。治疗后2、4、6、8周及随访1个月，3组WOMAC各项评分及VAS评分均低于治疗前(P<0.05)；治疗2周时，腰膝协同用药组WOMAC疼痛评分、活动功能评分及VAS评分明显低于腰部用药组及膝部用药组(P<0.05)，在僵硬评分上低于腰部用药组(P<0.05)；治疗4周时，腰部用药组WOMAC疼痛、活动功能评分及VAS评分高于膝部用药组及腰膝协同用药组(P<0.05)，僵硬评分3组差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6、8周及随访1个月，3组WOMAC、VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2，3。

表2 3组治疗前后WOAMC各项评分比较分)

表3 3组治疗前后VAS评分比较分)

2.3 临床疗效评价 经治疗8周后，3组间的临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较，腰膝协同用药组显效率明显高于腰部用药组(P<0.05)。见表4。

表4 3组病人疗效比较(n)

2.4 安全性及不良反应 在整个治疗过程中，3组均未发现明显不良反应，仅膝部用药组1例在治疗中出现膝关节局部轻度可耐受的皮肤瘙痒及红疹。

3 讨论

KOA主要表现为关节疼痛、肿胀、活动障碍，长期慢性疼痛是KOA病人就诊的主要原因，控制疼痛是其最主要的就诊目的[8]。目前临床上常见的用药无非是非甾体抗炎药，但长期使用该药物存在一定的耐受性，且大多数西药存在胃肠道、心血管风险并影响肝肾功能，所以并不适用于KOA慢性病程的治疗[9]。当保守治疗不能缓解KOA病情进展时，病人往往最终被迫接受手术治疗，但术后疼痛又是病人需要面临的一个关卡，部分病人因难以忍受术后疼痛，生存质量并未有明显改善[10-11]。中医外治法因其使用方便、疗效显著、病人依从性好被广泛应用于KOA的治疗。

在前期研究中，本团队对“易层”贴敷控制KOA疼痛的作用机制进行了相关研究，结果显示背根神经节上冷刺激敏感蛋白TRPA1、TRPM8和机械刺激敏感蛋白TRPV4分别参与和构建了KOA的冷痛敏和机械痛敏环节[5-6]，“易层”贴敷能够有效改善KOA疼痛可能与干预TRP离子通道有关。生理病理学也显示腰膝之间存在密切联系，临床上把腰部病变与膝关节功能及疼痛的相关性称为“腰-膝综合征”(knee-spine syndrome)[12-13]，腰膝联合治疗KOA疗效显著[14-15]。所以在KOA病人疼痛传导的二级中枢背根神经节处(双侧腰3横突附近)进行合并用药，将能更加显著缓解KOA病人的疼痛症状。同时这一假设契合“腰膝同治”这一中医理论。肾为先天之本，又为腰之府，膝为筋之府，为筋经汇集之处，而肝主筋，腰膝之间归根结底即为肝肾同源，足三阳经筋和足三阴经筋的走向和生理功能都与腰、膝关节有密切关联。同时足三阳经筋、足三阴经筋的循行皆由脚趾向上而行，向上循行过程中分别经过足踝关节、小腿筋肉处、双侧膝关节、大腿筋肉处、双侧髋关节和整个腰腹部，将腰膝连接成了一个整体[14]。总之腰膝之间无论从中医还是西医角度都存在紧密的联系。

前期在“易层”贴敷与西药扶他林的随机对照试验中发现，“易层”贴敷在起效时间上并没有显著优势[16]，但本研究结果证实腰膝协同用药可以明显缩短“易层”贴敷的起效时间，更早地缓解KOA病人的症状。同时当KOA病人疼痛程度剧烈或膝部疼痛范围较广时，若只在膝部敷药则可能需要较多的中药贴敷，这时如果在支配膝关节周围疼痛感知皮节区域的背根神经节周围(L3、L4神经根处)联合用药，配合“轴浆转运”运输模式[17-18]，往往能够更好、更快、更稳定地发挥药物疗效，减少药物的使用，提高效率。

当然，“易层”贴敷也存在其局限性，在膝关节外用时，绷带会限制病人行动，给病人带来不便，通过腰部用药，更方便病人行动，也有助于KOA病人进行一定的功能锻炼，对KOA治疗起到辅助作用。此外，部分行膝关节置换术或其他手术的KOA病人，术后仍存在顽固、难以控制的疼痛，这时如果在腰部用药，既避免了感染的风险，同时又起到了治疗的作用。这不论是对于手术后的镇痛作用，还是对于KOA本身的治疗都有意义。因此，腰膝协同中医外治技术无论是腰膝协同用药亦或是单纯腰部用药都具有巨大的临床价值，值得在临床上推广。