稳定咬合板和再定位咬合板治疗青少年颞下颌关节盘间断性锁结的临床疗效评价*

石 涛 张 旭 吕 俏 王 飞

颞下颌关节盘绞锁是颞下颌关节紊乱病（TMD）中关节盘移位分类中的一个亚类，在人群中发病率高。与关节盘可复性前移位相比，关节盘间断性锁结更容易发展为不可复性盘移位，尤其在青少年患者中，如果发展为关节盘不可复性移位，往往引起髁突骨质磨损和关节盘变形、变性甚至穿孔破裂。本研究通过戴用稳定咬合版和再定位咬合板治疗青少年颞下颌关节盘间断性锁结的患者，比较分析两种咬合板的临床应用疗效。

1.材料与方法

1.1 病例资料 收集2018年12月-2020年3月于我院治疗的颞下颌关节盘间断性锁结的患者40例，男8例，女32例，12-28岁，平均16.5岁。纳入标准［1］：a、临床检查依据2014年制定的最新TMD双轴诊断标准DC/TMD分类及诊断标准（颞下颌关节有弹响史，临床检查开口或闭口时伴有“卡住”，需要主动或被动偏移下颌才能继续张闭口)；b、牙周及牙体条件允许佩戴再定位咬合板；c、辅助检查：MRI检查开口位时关节盘在髁突前下方，闭口位时可回到髁突顶部。条件a、b和c需同时符合。排除标准：a、有严重骨关节系统进行性疾病；b、有颞下颌关节外伤或手术史；c、不能坚持按医嘱完成治疗。

1.2 治疗方法40例患者随机分为两组，每组20例，两组治疗前基本指标无统计学意义。两组患者分别应用稳定咬合板和再定位咬合板进行治疗。记录患者戴用两种咬合板治疗前后的疼痛指数、关节弹响、主动开口度；治疗前后均进行MRI检查，比较患侧盘-突距离的变化。

1.2.1 稳定咬合板20例患者均由同一名医师制取上下颌模型，取正中颌位咬合关系记录，由同一名技师在颌架上制作稳定咬合板。要求下颌牙尖与咬合板均匀点接触，厚度2-3mm，如图1。除进食外24小时全天戴用，2周复查一次，复查时观察咬合板面磨耗情况及接触点是否均匀，并进行适当的调磨。佩戴周期为3-6个月［2］。

图1 稳定咬合板

1.2.2 再定位咬合板20例患者均由同一名医师制取上下颌模型，取下颌最大前伸咬合关系记录，由同一名技师在颌架上进行制作再定位咬合板。要求颌面上下颌牙尖留下的凹凸痕迹的深度约1mm左右。如图2，除进食外24小时全天戴用，2周复查一次，复查时根据患者关节弹响或锁结情况，及时进行下颌位置的调整。佩戴周期为3-6个月［3］。

图2 再定位咬合板

1.3 检查和评价指标

1.3.1 疼痛程度评价 采用视觉模拟尺（VAS）评估［4］，分别记录病人治疗前、治疗后的疼痛分值。

1.3.2 关节弹响情况（%）通过临床检查记录病人治疗前、治疗后关节弹响的状况，如弹响加重，弹响无变化，偶发弹响，或弹响消失。

1.3.3 主动开口度（mm）用钢尺测量并记录患者治疗前后主动张口程度的变化。

1.3.4 MRI影像学检测MRI检查均使用双侧3英寸TMJ表面线圈的1.5TMRI成像仪。所有扫描由同一研究员完成。T1 加权，重复时间为3000ms，图像层厚1mm，间距0.3mm，矩阵像素为512×256。通过Nebbe等［5，6］描述的方法，图中A点为关节盘前带最前缘中点，B点为关节盘中区的中点，C点为关节盘后区后缘的中点。分别测量AB与BC距离，两者之和为节盘的长度。D点为髁突长轴与髁突顶的交点，C、D两点间距离代表关节盘与髁突间的距离，如图3。

图3 关节盘-髁距离（C点-D点）测量。A.磁共振测量；B.示意图

1.4 统计研究方法 数据可以采用SPSS 18.0分析软件进行统计表分析，比较组别之间的各项指标是否有差异，以P＜0，05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 关节最大张口时疼痛程度评价 两组患者治疗前、后关节最大张口时疼痛指数均有明显改善，但两组间比较无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前、后疼痛指数变化

2.2 关节弹响的临床检查结果 戴用稳定咬合板的患者中大多数患者的关节弹响无明显改变，戴用再定位咬合板的患者中关节弹响得到了明显改善，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后关节弹响的变化

2.3 治疗前、后主动张口度 治疗前、后主动张口度对比，稳定咬合板和再定位咬合板均能明显增加患者的张口幅度，但两组间比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 治疗前、后主动开口度

2.4 MRI闭口位时盘-髁距离测量结果 两组患者治疗前、后盘-突距离测量结果对比均有显著减小；戴用稳定咬合板组和戴用再定位咬合板组比较，治疗后盘-突距离差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前、后盘-突距离变化

3.讨论

颞下颌关节紊乱病（TMD）包含以下几大类疾病：咀嚼肌疲劳或疼痛；解剖位置的改变，如关节盘移位；组织结构改变，如骨关节病和骨关节炎等。由于它们确定的病因、流行病学、病程变化及预后等等尚不明确，但临床症状相似。国内外一些研究表明，TMD具有自限性和自愈性。关节弹响在人群中很常见，多数情况下弹响与疼痛或者下颌运动受限并不相关。通过医生的对症治疗，病人的症状可以在一定程度上得到消除，部分病人对自身疾病的担忧可以得到缓解。一些研究报道，7%-9%弹响患者会出现囊内紊乱，但绞锁导致关节紊乱的比例要大得多［7］。如果关节区或咀嚼肌疼痛症状不能缓解，或解剖结构发生病理性改变，那么我们应该选择合理的、渐进式的、逐步升级的治疗程序进行TMD治疗［8］。当患者出现关节盘间断性锁结的症状时，往往对患者的进食，说话等日常生活造成较大的影响，其症状可以表现为关节卡住、张口疼痛、张口偏斜等。关节盘锁结的症状可以随时发生，一般晨起多见。发生关节盘间断性锁结的时候，患者必须将下颌偏移使关节盘复位才能解除锁结状态。关节盘间断性锁结的危害影响更大，更容易发展为不可复性盘移位，尤其是青少年，一旦出现长时间的关节盘不可复性移位，往往引起髁突骨质磨损和关节盘变形、变性甚至穿孔破裂。因此，在关节盘间断性锁结阶段进行积极的医疗干预是很有意义的［9］。

针对颞下颌关节盘移位的病变和性质，应尽量选择非创伤性的、安全的治疗方法，慎重选择开放性手术治疗［10］。咬合板可以稳定松牙，并将力分散至更多的牙齿上。咬合板最早应用于固定外伤颌骨和患牙周病的松动牙齿。由于咬合板覆盖在牙齿上会产生稳定效应，当使用全牙弓咬合板时，侧方干扰就不会激发机械性刺激感受器对肌肉的影响。咬合板的作用机制受限源于生物机械性调节作用。影像学检查观察到咬合板戴入后髁突在关节凹中的位置发生改变，它可以通过诱导使髁突移位［11］。咬合板另一个可能的作用机制是通过神经-肌肉反射调控。夜间肌肉活动性增高的起因是中枢神经系统，任何外周感觉传入的改变都会抑制这种神经反射活动。

有些患者在咬合板产生疗效后自行中止复诊并停戴咬合板，常造成症状复发。也有人不来复诊但长期低戴用咬合板，造成关系紊乱，或产生心理性依赖感。咬合板治疗必须在医生的严格控制下进行，患者必须要有良好的治疗依从性.再定位咬合板通过改善盘突关系减轻盘后组织的负荷，能够较好的减轻关节不适症状，症状消失后，又面临新的问题：下一步怎么办？一些临床医生认为应该让下颌永久保持在靠前的位置上，通过重建咬合关系方法将下颌保持在这一治疗位置上，但是达到这一目的尚缺乏简单、可行的方法，而且有学者质疑关节在这个位置的稳定性。长期戴用再定位咬合板可能会导致咬合不稳定，造成后牙开合。出现这种情况可以将再定位咬合板替换成稳定咬合板，让髁突回到稳定位置从而重新拉伸肌肉。稳定咬合板很少导致不可逆的咬合变化。

无论采取哪种咬合板进行治疗，都应该告知并教育患者颞下颌关节盘间断性锁结发生的机制以及适应过程。鼓励患者尽可能减轻关节负荷、进软食、慢咀嚼以及动作幅度要小。教会患者物理自调节疗法，提高患者自治技巧。