超声造影定量参数在乳腺BI-RADS 4a类病灶再分类中的应用价值*

韦立丽 ，梁子轩#，曾 琪，董德福，谭启杏，韦长元，杨伟萍△

（广西医科大学附属肿瘤医院 1.超声科；2.乳腺外科，南宁 530021）

乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）主要通过乳腺病灶超声表现来对病灶进行分类[1]，但很多病理不同的乳腺病灶，也可以有同样的超声表现[2]，因而时常会出现误差。BI-RADS 4a类病灶的恶性概率仅2%～10%[3]，这导致了临床上非常多不必要的穿刺活检。超声造影（CEUS）通过造影剂微泡在血管内产生的散射，来增强血管与组织间对比以观察病灶形态，能有效提高乳腺恶性病灶的诊断效能，通常恶性病灶表现为高增强，而良性病灶表现为低增强[4]，超声造影定性特征存在一定的主观性，而CEUS 定量参数可以量化造影剂增强的强度，它将主观的定性特征量化为客观的数值，拥有客观、精确的优点，能更好地对病灶性质进行判断[5]，具有更高的研究价值。本研究旨在比较CEUS定量参数在乳腺良恶性病灶中的差异，根据CEUS 定量参数对BI-RADS 4a类病灶进行再分类，以期为减少不必要的穿刺活检提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集在广西医科大学附属肿瘤医院接受CEUS检查的乳腺疾病患者，其中CEUS 定量参数截断值的研究对象为2017年6月至2019年12月接受CEUS 检查的乳腺疾病患者。乳腺BI-RADS 4a 类再分类的研究对象为2017年6月至2020年10月接受CEUS 检查后乳腺疾病患者的BI-RADS 4a 类病灶。

1.2 仪器及方法

1.2.1 检查仪器及试剂 采用日本东芝公司的Aplio500型彩色超声诊断仪，14L5高频线阵探头,探头频率5～14MHz，机械指数为0.04，造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)。

1.2.2 超声检查 患者仰卧位，充分暴露患侧乳腺。全面探查目标病灶，记录病灶常规超声特征，以病灶血供较丰富的切面为造影观察面。切换至造影模式，充分摇匀造影剂，于肘正中静脉先后快速推注造影剂4.8 mL 及5 mL 0.9%NaCl 注射液，动态采集病灶增强图像1 min并储存。

1.3 图像分析及分类标准

1.3.1 乳腺病灶分类标准 CEUS 修正常规超声BI-RADS分类标准：无任何阳性特征者下降1类，具备1 项阳性特征者保持原分类不变，两项者上升1类，3项者上升两类，4项及4项以上者为BI-RADS 5 类。CEUS 恶性病灶阳性特征：（1）病灶高增强。（2）增强后病灶内部造影剂分布不均匀。（3）病灶边界不清晰。（4）增强后病灶形态不规则。（5）增强后病灶范围明显扩大。（6）增强过程中可见迂曲粗大的血管由病灶周边进入病灶内。

1.3.2 获取CEUS定量参数及最佳截断值 使用仪器自带备软件对CEUS数据进行后处理。ROI设置为直径2 mm的圆形，通过移动ROI动态对比寻找，确定病灶内增强较明显的区域并放置ROI，放置于病灶内增强最明显的区域，绘制时间强度曲线并获取定量参数，得到TIC及定量参数，定量参数包括峰值强度、达峰时间、平均渡越时间、曲线斜率、曲线下总面积、流入面积、流出面积。

选取良、恶性病灶间存在差异的定量参数构建受试者工作特征曲线（ROC曲线），获得各定量参数诊断乳腺恶性病灶的最佳截断值。

1.3.3 BI-RADS4a 病灶定量参数再分类标准 根据定量参数最佳截断值，当病灶的定量参数均低于最佳截断值时将病灶降为3 类，建议短期随访。相反，当病灶有1 个或超过1 个定量参数截断值高于最佳截断值时，则保持4a类，建议活检。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Graphpad Prism 8.0 绘制ROC 曲线，获得曲线下面积值及最佳截断值。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

CEUS 定量参数截断值研究纳入乳腺病患364例，共373 个病灶，以手术病理为金标准，良性病灶83 个（22.25%），恶性病灶290 个（77.75%）。乳腺BI-RADS 4a 类病灶再分类研究共纳入79 个病灶，良性病灶76个（96.20%），恶性病灶3个（3.79%），病理结果，见表1。

表1 CEUS检查后79个乳腺BI-RADS4a类病灶病理分类情况

2.2 定量参数及ROC曲线结果

定量参数中峰值强度、曲线斜率、曲线下总面积、流入面积、流出面积在乳腺良、恶性病灶中比较，差异有统计学意义（P＜0.05），达峰时间、平均渡越时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ROC曲线结果显示，峰值强度、曲线斜率、曲线下总面积、流入面积、流出面积的曲线下面积分别为0.732、0.731、0.736、0.717、0.732，最佳截断值分别为1.55、0.35、110.5、5.65、108.9，见表2、图1。

表2 373个乳腺病灶CEUS定量参数比较结果

2.3 BI-RADS 4a类病灶再分类结果

BI-RADS 4a 类病灶共79 个，共41 个（51.90%）病灶被调整为3 类。BI-RADS 4a 类病灶再分类后分类情况，见表3。调整分类前BI-RADS 4a类病灶活检率为100%，调整分类后病灶活检率下降至48.10%，调整前、后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；调整分类前BI-RADS 4a 类病灶恶性检出率3.79%，调整分类后恶性检出率升高至7.90%，调整前、后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。

表3 调整分类后79个病灶病理分类分布情况

图2 BI-RADS 4a类病灶再分类前后活检率、恶性检出率

3 讨论

BI-RADS 在乳腺病灶的管理具有很高的应用价值，临床医生根据超声诊断医生提供的BI-RADS分类，对病灶采取不同的管理方法[6]，当病灶的BIRADS 大于4 类时，建议进行穿刺活检，但BIRADS 4a 类病灶的恶性概率仅为2%～10%，最终导致超过90%的良性病灶接受穿刺，造成过度治疗，同时增加了患者的经济负担和心理负担。

CEUS通过造影剂微泡在血管内产生的散射来增强血管与组织间对比以观察病灶形态，能有效提高乳腺恶性病灶的诊断效能[7-8]。CEUS常用的定量参数峰值强度、曲线斜率、曲线下总面积、流入面积及流出面积等可以量化造影剂强度及灌注速率。峰值强度指进入病灶血管床的最高微泡量，反映病灶的最高瞬时血流量；曲线斜率指病灶造影剂浓聚过程中的灌注速率变化幅度，反映造影剂进入病灶的快慢;曲线下总面积为病灶增强过程中进入病灶血管床的造影剂微泡总量，反映造影全过程的总血流量；流入面积指造影剂微泡从开始进入病灶血管床至含量达到峰值的过程中的微泡总量，反映造影剂浓聚过程的总血流量；流出面积指造影剂微泡含量峰值至造影剂微泡完全消退过程中的血管床微泡总量，反映造影剂消退过程的总血流量。

乳腺是乏血供器官，其原生的良性病灶普遍血供不丰富，但乳腺癌能大量分泌内皮生长因子，诱导周边正常动脉以芽生的形式向病灶发出滋养血管[9]。这些滋养血管由外周穿入内部，形成从血管主干到病灶各区域“交通网”，使病灶内部的瞬时血流量及总血流量升高，从而导致病灶的峰值强度及曲线下总面积升高[10-11]。除此之外，恶性病灶的血管壁可以出现结构缺失，舒缩功能异常，癌栓形成和动静脉瘘[12]，动静脉瘘能增加病灶动脉期血流灌注量及血液转换速率，使造影剂微泡迅速进入血管床，从而表现为恶性病灶的流入面积、曲线斜率及流出面积升高。反观良性病灶，这类病灶的血管稀疏，血流量少，进入病灶的造影剂微泡数量也较少，灌注速率较慢，故其峰值强度、曲线斜率、曲线下总面积、流入面积及流出面积较恶性病灶更小。本研究通过对比373例病灶的CEUS 定量参数，发现峰值强度、曲线斜率、曲线下总面积、流入面积及流出面积在良、恶性病灶比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可以作为良、恶性病灶判断的依据。研究证实，乳腺恶性病灶通常表现为高增强，而良性病灶通常表现为低增强，但是CEUS 的定性特征具有一定的主观性，容易因为医师的误判而导致误差。本研究通过对比后发现乳腺恶性病灶的病灶的峰值强度、曲线下总面积、流入面积的曲线下面积分别为0.732、0.731、0.736、0.717、0.732，最佳截断值分别为1.55、0.35、110.5、5.65、108.9，最佳截断值可以作为区分良、恶性病灶的超声参数之一，调整乳腺病灶的分类，减少乳腺病灶的活检。

本研究应用定量参数的最佳截断值对BIRADS 4a类病灶进行调整分类，调整后共有41个病灶被调整为3类，原4a类病灶的活检率从100%降至48.10%，再分类前、后活检率变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），同时所有恶性病灶均不在降低分类的组别中，并未导致漏诊的增加。

综述所示，CEUS定量参数中的峰值强度、曲线下总面积及流入面积在乳腺良、恶性病灶中存在差异，采用定量参数对BI-RADS 4a 类病灶再分类，可以减少不必要的病灶穿刺。