合并支气管肺发育不良的新生儿呼吸窘迫综合征早产儿的肺超声评分变化及其临床应用价值▲

黄向红 黄小莉 韦丽思 廖献杉

(广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530021，电子邮箱：2214776020@qq.com)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早产儿最常见的呼吸系统疾病之一。过去30多年，我国早产儿尤其是极低和超低出生体重儿的存活率显著提高，但支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的发生率也随之上升[1]。国内一项针对早产儿的多中心研究显示，出生孕周为28～31+6周的早产儿BPD发生率为11.4%，出生孕周为26～27+6周的早产儿BPD发生率高达37.9%[2]。BPD严重影响早产儿的生长发育和生命质量。本研究利用肺超声对NRDS早产儿进行动态观察，评价肺超声评分(lung ultrasound score,LUS)在不同时间节点预测早产儿BPD的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年12月至2018年12月在我院出生并收住新生儿科重症监护室的94例NRDS早产儿。纳入标准：临床表现、动脉血气分析及床旁胸部X线检查均符合NRDS诊断标准[3]；存活≥28 d者。排除标准：存在上呼吸道梗阻、先天性心脏病、肺先天畸形、胸廓畸形、皮下气肿的患儿。按照出院时有无合并BPD，将患儿分为BPD者54例和无BPD者40例，BPD诊断符合美国国家儿童保健和人类发展研究院于2000年提出的新诊断标准[4]，即任何氧依赖(>21%)超过28 d的新生儿。BDP组早产儿中男婴29例、女婴25例，出生时妊娠天数(207.87±11.38)d，出生体重(1 246.02±333.69)g；无BPD组早产儿中男婴24例、女婴16例，出生时妊娠天数(224.03±12.93) d，出生体重(1 717.63±461.25)g。两组婴儿的性别构成差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准及患儿家属知情同意。

1.2 检查方法 采用迈瑞M7床旁超声诊断仪，高频线阵探头，频率7.5 MHz进行床旁肺超声检查。分别对双侧肺脏的前、侧、后3个区域，共6个肺野进行纵向及横向扫查，保存图像后进行分析。由2名受过肺脏超声检查培训的超声科医生共同读片评分，两名医生意见不合时，剔除该病例。LUS参照Brat 等[5]提出的评分标准并予以改良，LUS标准：(1)正常区(LUS 0分)，即A线为主，少许B线，在一个扫描切面内B线数目≤3个；(2)轻度湿变区(LUS 1分)，即可显示A线，散在B线，在一个扫描切面内B线4～6条；(3)中度湿变区(LUS 2分)，即可显示A线，较多B线，在一个扫描切面内B线6条以上，或B线有小片状融合；(4)重度湿变区(LUS 3分)，即A线消失，一个扫描切面内B线密集成片，呈瀑布征；(5)肺组织实变，实变最大径≤10 mm时LUS 4分，10 mm<实变最大径≤20 mm时LUS 5分，实变最大径>20 mm时LUS 6分。肺超声图像见图1。每例患儿的超声评分为6个肺区评分的总和，分值范围为0～36分。入院诊断为NRDS的早产儿出生后1～2 d行第1次肺超声检查，出生后第1周末行第2次肺超声检查，此后每周1次，直到出生28 d，共做5次床旁肺超声检查。记录每次肺超声检查的评分。

图1 肺超声图像注：a为 LUS 1分，白色箭头所指为B线；b为 LUS 2分；c为 LUS 3分；d为 LUS 6分，白色箭头所指为实变肺组织。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析，进一步不同时间点组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点的比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用Mann-Whitneyu检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价5个不同时间点LUS预测BPD的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组早产儿LUS比较 重复测量方差分析结果显示，分组与时间有交互效应(F交互=6.041，P组间<0.001)；BPD组和无BPD组之间LUS差异有统计学意义(F组间=28.535，P组间<0.001)，其中出生后第1、2、3、4周末BPD组的LUS评分均高于无BPD组(均P<0.05)；LUS有随时间变化的趋势(F时间=13.149，P组间<0.001)，其中BPD组不同时间点的LUS差异无统计学意义(F=0.478，P=0.752)，LUS均>10分，而无BPD组的LUS总体呈下降趋势(F=12.966，P<0.001)。见表1。

表1 不同时间点两组早产儿LUS 比较(x±s，分)

2.2 不同时间点LUS预测NRDS早产儿发生BPD 的价值 ROC曲线分析显示，出生后1～2 d LUS预测NRDS早产儿发生BPD的ROC曲线下面积为0.563(P=0.302)。而出生后第1周末、第2周、第3周、第4周LUS预测NRDS早产儿发生BPD的ROC曲线下面积分别为0.672(P=0.005)、0.723(P<0.001)、0.780(P<0.001)、0.846(P<0.001)，分别以12.5分、10.5分、10.5分、7.5分为截断值，敏感性分别为38.9%、57.4%、57.4%、68.5%，特异性分别为80.0%、80.0%、95.0%、90.0%。见图2。

图2 不同时间点LUS预测BPD的ROC曲线

3 讨 论

LUS是近年来广泛使用的超声量化评估肺部疾病严重程度及病情转归的方法，主要基于肺部分区及超声影像学分值计算总分值来量化肺部通气面积，通气面积越少分值越高，间接反映病情的严重程度。 Alonso-Ojembarrena等[6]发现，在极低出生体重婴儿中，从出生后3天到校正胎龄36周，BPD组的LUS维持在高水平，而非BPD组的LUS在出生3 d内略有增加，但在出生1周后快速下降。本研究结果也显示，从出生后1～2 d到出生后4周，BPD组的LUS持续保持在较高的水平(均>10分)，而无BPD组LUS总体呈下降趋势(P<0.05)，这与上述研究结果相似。因此，采用肺脏超声对早产儿进行LUS动态评估，可以在一定程度上预测NRDS早产儿BPD的发生。此外，ROC曲线分析显示，出生后第1周末、第2周、第3周、第4周的LUS均具有一定的预测效能，其中出生后第3周、第4周的LUS曲线下面积均大于0.75，提示这两个时间点的LUS对NRDS早产儿发生BPD具有较好的预测效能。

既往的研究中，Alonso-Ojembarrena等[6]认为预测任何程度BPD的最佳时间是出生后1周及2周，以5分为截断值，两个时间点的LUS预测BPD 的敏感性分别是71%、74%，特异性分别为79%、100%，ROC曲线下面积分别是0.8、0.93；以 4分为截断值，出生后4周的LUS预测中-重度BPD的敏感性、特异性分别为100%、80%，ROC曲线下面积是0.89。Abdelmawla等[7]报告，在出生后2～8周行LUS，以6分为截断值，预测早产儿慢性肺疾病的敏感性、特异性分别为76%、97%。本研究的LUS截断值高于上述研究的截断值，究其原因可能为肺超声评分标准的差异。本研究将双侧前、后、侧肺的LUS计入肺超声总评分内，并且考虑了肺实变范围对疾病严重程度的影响；而上述研究直接采用Brat等[5]描述的肺超声评分，评分不包括后肺区域。研究表明，患有NRDS的早产儿大多需要机械通气，机械通气患者的肺实变、肺不张发生率高达89.74%[8]，而由于重力作用，肺不张和实变的部位主要集中于重力依赖区即后肺部。Lovrenski[9]采用肺脏超声评价120例患有NRDS早产儿的肺部并发症，发现在后肺区最常见到病理模式，而且消退最慢；同时通过比较两侧前后肺区的肺超声，发现代表肺泡间质综合征的融合B线和胸膜下实变多见于后肺区域。因此，本研究的超声评分法更能反映NRDS的疾病情况。

Alonso-Ojembarrena等[6]的研究显示，在出生后1 d的LUS预测BPD的ROC曲线下面积为0.79，敏感性、特异性分别为80%、71%；尹欣等[10]的研究显示，出生后48 h内的LUS预测BPD的ROC曲线下面积为0.925，敏感性、特异性分别为77.8%、85.7%。但本研究结果显示，BPD组和无BPD组之间出生后1～2 d的LUS差异无统计学意义(P>0.05)，且 ROC曲线分析结果提示出生后1～2 d的LUS不能用于预测BPD，与上述的研究结果不同。本组研究对象均为NRDS早产儿，在出生2 d内仍处于NRDS的急性期，无论是BPD组还是非BPD组，此时的LUS都处于高水平，随后一部分患儿由于并发严重的肺部感染、全身炎症反应，影响肺血管的通透性，从而阻止早产儿肺的肺泡化，使得LUS居高不下，最终导致BPD发生。因此，出生后第1～4周末的LUS更能反映BPD的发生情况。

本研究尚存在以下局限性：(1)本组病例无合并气胸及胸腔积液，故本评分未将气胸、胸腔积液列入评分标准；(2)本研究尽可能保证至少有2名超声操作者对1例患者进行检查评分，以减少不同操作者间差异的影响，但仍会对结果的判定产生一定影响。

综上所述，合并BPD的NRDS早产儿从出生1～2 d内到出生后4周LUS呈持续高水平；出生1～2 d的LUS对BPD的预测效果不佳，而在出生后1～4周的LUS对NRDS早产儿发生BPD均有一定的预测价值。因此应用床旁肺超声可以对早产儿肺脏进行动态观察，及时了解NRDS的病情发展及转归，LUS可以作为临床预测早产儿BPD的有效工具。