维持性血液透析后疲乏管理最佳证据总结

曲畅，郭海玲，魏宇，李学靖，张小艳，丛雪，王斗，晏利姣，郝玉芳

（1.北京中医药大学 护理学院，北京100029；2.北京中医药大学附属东直门医院a.护理部；b.血液透析室，北京100700）

血液透析可引起一系列并发症，如疲乏、瘙痒等[1]。 其中，疲乏以68.8%的平均发生率位居血液透析并发症的榜首， 发生频率和严重程度分别为30.1%和46.2%[2]。 透析后疲乏(postdialysis fatigue，PDF)即透析治疗后患者出现的疲劳感或筋疲力尽的感觉，需要休息或睡眠[3]。 根据本研究的现况调查[4]发现，试点病房中血液透析患者的疲乏发生率高达70%，而科室却并未引入最佳证据且未将疲乏管理纳入科室护理流程中。 故亟需科学的最佳证据指导临床实践，以此减轻患者疲乏程度及提高护理质量。 检索文献发现目前国内外针对疲乏管理的相关研究较为丰富，但证据分布较为分散，不利于临床护士对证据进行快速筛选。 因此，本研究旨在系统检索及科学整合该主题的最佳证据， 遴选出适合我国国情的推荐意见， 为临床实践改革及证据的临床转化提供一定的参考。

1 方法

1.1 检索策略 初次检索：本研究团队按照“6S”循证护理资源分布示意图[5]，首先检索高级别的证据—指南与证据综合。 通过文献阅读及专业判断确定检索词， 中文：“血液透析”“连续性血液净化”“疲乏”“疲 劳”； 英 文：“hemodialysis”、“haemodialysis”、“hematodialysis”、“renal dialyses”、“hemofifiltration”、“haemofifiltration”、 “maintained hemodialysis”、 “extracorporeal dialysis”、 “fatigue”、 “weary”、 “exhausted”、“tired”“guideline”“evidence”。中文数据库以“血液透析OR 体外透析OR 连续性血液净化”AND“指南OR 证据”作为题目检索词进行高级检索。指南网站分别以每一个检索词作为关键词进行检索； 英文专业协会网站分别用上述检索词进行检索；PubMed数据库以上述检索词对应的Mesh 主题词进行高级检索；其他英文数据库以上述检索词进行高级检索。本研究系统检索了英国国家卫生与临床优化研究所指南网(National Institute for Health and Care Excellence，NICE Guidance)、安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、新西兰准则小组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、澳大利亚国家健康和医学研究委员会（The Australian National Health and Medical Research Council，NHMRC）、中国医脉通共7 个指南网站，中华医学会肾脏病学分会、国家糖尿病消化与肾脏病研究所（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK）和全国肾脏基金会（National Kidney Foundation,NKF）共3 个专业协会网站，以及JBI图 书 馆、UpToDate、BMJ best practice、Cochrane Library、Nursing consult、TRIP Database、Elsevier SD 期刊全文数据库、PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库（Chinese Biological Medical Literature,CBM） 共12 个中英文数据库。 因为指南一般每5 年更新1 次，所以设定本研究检索时段为2015 年1 月1 日—2019 年12 月31 日。

补充检索： 指南及证据综合作为较高等级的证据，其在制定过程中已经进行过严谨的筛选和整合，包含了此前该主题下的系统评价、原始研究、专家共识等一系列证据的研究结论， 能够较好的指导临床实践。 整合最佳证据后发现推荐条目的叙述不够完整，无法直接指导临床实践，则追溯证据综合中的原始文献予以补充， 若依然无法解决问题则按照证据等级金字塔从系统评价开始依次检索。 故本研究在Cochrane 图书馆、PubMed、万方数据库、中国知网进行检索， 检索的时间限定为证据综合纳入文献发布时间到当前。 如系统评价检索策略为“（‘血液透析’OR ‘终末期肾病’）AND‘疲乏’AND‘系统评价’”，因已纳入的证据综合内文献发布日期最新为2017年， 故检索时间为2017 年1 月1 日—2020 年5 月11 日。

1.2 文献的纳入和排除标准 纳入标准： （1）文献类型为指南、证据综合、系统评价或专家共识；（2）包含血液透析后疲乏的相关内容； （3）指南信息完整，包括名称、简介、目录、内容、参考文献等详细信息；（4） 已修订或更新的指南或证据综合， 纳入最新版本；（5）语言为中文或英文；（6）可获取全文。 排除标准：（1）直接翻译的国外指南、指南解读及重复的指南；（2）准则性文件、政府草案、会议纪要或报告；（3）单纯的某类证据的评价研究；（4）不含方法学描述的证据列表；（6）既包含证据总结也包含证据应用的循证实践研究。

1.3 文献评价标准及过程

1.3.1 文献的质量评价标准及过程 由2 名接受过循证护理培训的研究员独立对符合纳入标准的文献进行质量评价和等级判定， 结果不一致时邀请第3 名研究者进行评价并达成共识。 当不同文献的证据不一致时，以最新发表、质量更高的证据为准。 （1）采用2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[6]判断指南质量，具体包括范围、目的、牵涉人员和指南开发的严格性等6 个方面。 （2）对于来源于JBI的证据综合，采用CASE worksheet[7]进行评价，共4个领域（主题、方法、内容、应用）包含10 个问题，每个问题的评价标准分为3 个：是、不完全是、完全不是。 由于评价工具团队未提出证据综合的质量评定标准， 故根据质量评价小组讨论结合评价工具4 个领域的问题商议确定质量评定标准为“纳入”和“不纳入”2 个等级。 纳入标准为：领域2 和领域3 有不超过3 个问题为“否”，“不完全是”选项占比≤30%；排除标准为：所有领域超过5 个问题为“否”，或“不完全是”选项占比≥60%。 （3）采用评价工具AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews）[8]对纳入的系统评价进行质量评价，11 个条目， 每个条目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）进行评定。纳入标准：所有条目中至少有8 个条目评价等级为a；排除标准：所有条目中评价等级为“b”的条目不超过3 个，或评价等级为“c”的条目不超过2 个，或评价等级为“d”的条目超过1 个。 （4）专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）对该类研究进行评价[9]，10 个条目，每个条目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）进行评定。 纳入标准：所有条目中至少有4个条目评价等级为a；排除标准：所有条目中评价等级为“c”的条目超过2 个，或包含评价等级为“d”的条目。

1.3.2 推荐意见的证据等级和推荐等级的确定 采用JBI 证据预分级系统（2014 版）[10]，对纳入系统评价的原始文献进行分级， 将证据等级划分为Level 1～5；对于来源于指南和JBI 的证据总结，直接采用原文已有证据分级系统。 证据条目提取后， 根据FAME[11]属性确定是否被纳入；纳入的证据条目根据JBI 证据推荐级别系统（2014 版）确定证据的推荐级别（A 级推荐或B 级推荐）。

1.4 证据的翻译和审校 2 名研究员分别遵循国内用语习惯， 采用通俗易懂的语言表述形式进行翻译。 将2 份中文翻译初稿进行比对，若有差异，则邀请1 名具有更高资历的研究员和1 名临床专家进行审校，确定中文版条目池。

1.5 证据的筛选及综合 由2 名经过循证培训且在血液透析室实习过的研究员基于JBI 的FAME 理论[11]，分别且独立对每条推荐意见进行评价，纳入则打“√”，不纳入则打“×”并写明原因，综合2 人意见对符合纳入的推荐意见进行整合。若一致则通过，若不一致则请从事血液透析工作10 年的临床护士及循证方法学专家进行评价， 以3 人的意见综合为最终意见。 根据推荐内容一致或互补、内容冲突、内容独立3 个原则对推荐意见进行整合。 采用如下整合原则：（1）内容互补的推荐意见直接进行合并；（2）内容基本相同选用语言简洁、清晰、凝练、独立的推荐意见；（3）推荐意见冲突的情况下，需要追溯不同推荐意见的来源，找出冲突的原因，必要时重新制定系统评价。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初次检索文献后共获取1 105 篇， 经过筛选最终纳入11 篇证据综合；补充检索后获取文献26 篇，经过筛选最终纳入3 篇系统评价、1 篇专家共识。 初次检索结果为第1—第11篇文献，补充检索结果为第12—第15 篇文献，筛选的具体流程和结果内容见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果 本研究纳入的11篇证据综合、3 篇系统评价及1 篇专家共识质量均较高，推荐使用。 见表2—表4。

表2 证据综合质量评价

续表2

表3 系统评价方法学质量评价

表4 专家共识方法学质量评价

2.3 证据综合及描述 本研究最终纳入的最佳证据来源于11 篇证据综合、3 篇系统评价及1 篇专家共识，通过证据提取和整合，根据证据的FAME 属性（可行性、适宜性、有效性及临床意义）剔除2 条证据：（1） 因专门针对PDF 或透析恢复时间的干预措施有效性的证据非常有限， 因此建议临床医生判断（GRADE B），剔除原因为不属于护士职责范围；（2）帮助确定针对患者的支持系统及其整合方式。（GRADE B），剔除原因为不符合我国临床情景。 综合后共得到32 条最佳证据， 包括健康教育6 条、评估4 条、饮食管理7 条、体重管理6 条、睡眠管理2条、运动管理4 条、穴位管理2 条、芳香疗法1 条，最佳证据遴选结果见表5。

表5 血液透析后疲乏最佳证据总结

第7—第10 条证据推荐护士使用可以在临床环境中快速执行的量表或疲乏恢复标准化时间问题[12]。例如，在适当的时间间隔，询问患者“从透析后恢复需要多长时间？ ”。 如果患者无法准确描述恢复时间，可以此为参考：“半天”包括“到第2 天”，被记为720 min（12 h）。 “1 d”记为1 440 min（24 h）。 “超过1 d”记为为2 160 min（36 h）[12]。

第24—第29 条证据描述了干预疲乏患者运动和睡眠方面的措施。 大部分血液透析患者在透析时都处于睡眠状态，并且在透析结束后需要立即或回家后及时休息，这严重影响了患者的睡眠规律。 研究表明[23]，在进行血液透析之前或期间进行低到中等强度的运动可以减轻全身疲乏并改善睡眠障碍，例如：制定运动计划时可以使运动强度达到Borg 自觉费力程度 （Rating of Perceived Exertion，RPE） 评分的60%～80%及以上，以此确保尽管练习简单，但患者的心血管系统仍可从该锻炼中获得益处[27]。

第30—第32 条证据描述了干预疲乏患者的中医类措施。 研究表明， 穴位按摩和使用远红外线（far-infrared rays，FIR）照射特定穴位可以帮助患者减轻疲乏[28]。在透析时按摩推荐穴位共12 min，之后按摩下肢3 min，每周3 次，至少4 周[29]。 推荐进行远红外线照射的穴位有气海穴、关元穴、中极穴、天枢穴，每周3 次，每次20 min，持续2 个月以上[30]。

3 结论

本研究汇总了血液透析后疲乏管理的最佳证据， 为医疗机构制定和完善疲乏管理方案提供了循证依据。回顾相关研究发现，高级别高质量的研究主要来自于国外，且目前我国在该领域的研究主要为原始研究，尚未发现相关指南发布，提示在原始研究整合成更高级别的证据这一环节我国尚有极大的发展空间。 另外，在国内众多实施的研究中，虽引用了来自国外的推荐意见，但在证据转化及实施方法等多个环节并未严谨遵循循证方法，因此有必要开展更多高质量、高级别的研究来丰富现有证据，为我国低级别证据向高级别证据转化这一环节做出贡献。