体外循环心脏手术中体温管理证据汇总

周毅峰，杨继平，袁浩，吴娟

（湖南省人民医院a.手术部；b.检验科；c.心内科，湖南 长沙410005）

体外循环低温技术是心脏手术时为心肌、 大脑及神经组织提供保护的一种方法， 可避免机械性损伤大脑及心脏功能而在临床广泛应用[1]，操作过程中降温过快会引起区域性脑温不均匀导致脑温反跳，引起大脑、神经组织损伤等并发症[2]；复温过快可发生脑缺血后的高温， 引起部分大脑组织功能和结构的热损伤，产生微气栓，增加中枢神经系统的并发症风险[3]；术中监测位点选择不正确可导致大脑、核心温度反馈延迟[4]；降温和复温速率控制不佳可引起体温大幅度波动， 干扰自身调节引起心脏、大脑、神经等细胞损伤及相关并发症，严重者导致室性心律失常、心脏骤停或死亡[5]。 可见，低温治疗过程中有效的温度管理对于心脏、大脑、神经等功能的保护至关重要[6]。 目前临床缺乏标准化的体温管理规范和流程，未提供缓慢可控的复温速率、降温标准、监测点间的温度梯度。 有研究报道我国医务人员最佳的体温监测位点知晓率仅为14.2%， 实施预保温的医院只占27.06%，仅有48.84%三级医院、25.71%二级医院建立体温管理应急流程[7]，因此，手术患者术中体温管理亟待医务人员进行规范。 本研究将通过系统检索国内外体外循环手术患者体温管理的相关研究，应用循证实践的方法对体外循环手术中体温管理相关证据进行全面总结，旨在确保体外循环手术患者进行规范的低温治疗，降低体温管理不规范引起的并发症，保障术中安全。

1 方法

1.1 问题确立 根据PICO 原则，P（population）：体外循环心脏手术患者；I（intervention）：体外循环心脏手术患者体温管理的实施方案；C（comparison）：现有的干预措施；O（outcome）：心脏不良事件、低体温、并发症发生率。 确定“体外循环心脏手术中体温管理”为循证问题。

1.2 文献检索 文献检索以临床实践指南、系统评价、证据汇总为主。以“cardiopulmonary bypass surgery，mitral valve replacement surgery，heart surgery，ventricular septal defect repair，room-septal defect repair，aortic arch replacement，temperature management，temperature monitoring， cryotherapy， mild hypothermia，rewarming management”为英文检索词；以“体外循环手术，心脏手术，二尖瓣置换手术，室间隔缺损修补术，房间隔缺损修补术，主动脉弓置换术，体温管理，体温监测，低温治疗”为中文检索词。 检索中国指南网， 美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)，国际指南图书馆(Guidelines International Network，GIN)，英格兰学院间指南网(Scottish intercollegiate guidelines network， SIGN)， Up To Date， BMJ-Best Practice，Cochrane 图 书 馆，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL， 中国生物医学数据库（CBM）， 中国知网（CNKI），万方医学，医脉通指南网。 检索以“6S”证据金字塔为依据，从金字塔顶端向下检索[8]。 检索期限从建库到2020 年12 月内正式发表的文献。 以PubMed 数据库为例，具体检索策略见表1。

表1 体外循环心脏手术中体温管理的PubMed 检索策略

1.3 文献纳入及排除标准 文献纳入标准：国内外正式发表的与体外循环心脏手术中体温管理密切相关的研究，纳入证据类型以指南、证据总结、系统评价为主。 文献排除标准：报告数据不完整、无法获取全文、重复发表的文献。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 指南 指南采用英国《临床指南研究与评价量 表》 （Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation.AGREEⅡ）进行评定[9]，共包括6 个维度23 个条目，每个条目1-7 分（1=很不同意，7=很同意），推荐等级由6 个维度的标准化总分，综合判断该指南被推荐的等级。 该领域的标准化百分比=（实际得分减最小可能分值）／（最大可能分值减最小可能分值）×100%。 强烈推荐：大部分条目得分为6 分或7 分，多数维度的分数＞60%；推荐：得6 分或7 分的条目和得1 分或2 分的条目数量相近， 多数维度的分数在30%～60%；不推荐：大部分条目得1分或2分，多数维度的得分＜30%。

1.4.2 系统评价 系统评价采用由荷兰和加拿大的临床流行病学、 循证医学专家研制的系统评价方法学评价工具AMSTAR 2 （A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2）进行文献质量评价[10]。

1.4.3 证据汇总 证据汇总的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。 本研究共纳入2 篇证据总结，提取的证据分别来源于2 篇系统评价，1 篇临床实验总结，临床实验总结采用GRADE 评分系统进行评价。

1.5 文献质量评价过程 本研究纳入文献的质量评价由2 名经过“复旦大学证据转化与临床应用”项目培训和“南方医科大学循证护理师培训”的研究人员完成， 如2 名研究人员对纳入的文献质量评价有争议时， 邀请本院循证护理专家组人员第三方商议后作出决定， 本研究纳入文献的原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的文献优先。

1.6 证据分级和推荐级别 采用JBI 2014 年证据推荐级别系统[11]，对纳入的证据进行证据等级及推荐级别的划分，证据等级划分为Level 1～5，依据设计的严谨性与可靠性，将推荐等级划分为A 级推荐、B 级推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究共纳入文献12篇，包括指南3 篇，系统评价7 篇，证据汇总2 篇，纳入文献的一般特征见表2。

表2 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入3 篇指南， 所有指南由2 名评价员独立评价。 各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均得分见表3。

表3 指南质量评价结果

2.2.2 系统评价 本研究共纳入7 篇系统评价，由 2 名评价员独立评价。 评价后的综合结果见表4。

表4 系统评价质量评价结果

2.2.3 证据汇总的质量评价结果 证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献， 本研究从Eric等[22]的证据汇总中获取2 条证据分别来源于2 篇系统评价，其中，Madrid 等[24]的研究，所有条目的评价结果均为“是”，整体质量高，研究设计完整，能确保证据纳入可靠；Alderson 等[25]的研究，条目4 发表情况是否已考虑在纳入标准中， 如灰色文献的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，能确保证据纳入可靠。从Gupta 等[23]的证据汇总中获取1 条证据来源于1篇经验总结，Griepp 等[26]的经验总结中所有条目评价结果均为“是”，其研究设计完整，整体质量高，能确保证据纳入可靠。

2.3 最佳证据总结 通过对体外循环手术患者的术中体温管理的证据进行汇总，形成了17 条最佳证据，15 条审查指标，见表5。

表5 体外循环手术患者术中体温管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 术前评估 术前评估主要是明确患者手术风险，为围术期护理提供指导依据，护士可依据评估结果制定体温管理计划，并决定是否如期手术。 Fernández等[17]研究者指出评估内容应包括影响患者体温变化的不利因素、术中体温管理不当造成的风险、患者自身情况（年龄、体质量、代谢障碍、用药情况）、手术类别、手术风险、手术环境。 英国国家临床医学研究所指南提出术前常规测量患者体温并记录， 可采取图表评估、 物理测量、 患者访谈的方法进行评估[27]。Hooper 等学者提出术前健康宣教体温管理相关知识，根据术前风险评估结果制定术中体温管理计划[28]。因此，手术室护士应依据术前风险评估结果，确立预期目标，制订护理计划，选择合适的体温监测技术以及术中体温管理措施， 以降低患者术中体温控制不佳而导致的并发症风险。

3.2 预保温 有效的预保温可提高患者进入手术间的舒适度，减少术前患者非计划性体温降低，提高术中应激能力，增强患者术中体温调节能力，减少术后体温相关并发症的发生率[29]。Fan 等[15]的研究中指出非急诊手术应在转移至手术室前常规进行预保温，急诊手术患者尽快进行预保温，术前30 min 开始进行预保温是各研究者的平均建议时间。 Yancy等学者指出术前将充气式加温毯温度调节至“HIGH”档位约41℃，循环水毯将水温调至38℃[30]。综上所述，体外循环手术患者麻醉诱导前30 min 应用循环水毯实施预保温，水毯温度调至38℃，患者入室前将手术间预热至24℃，并根据术中情况及时调节。

3.3 体温监测 规律可持续的体温监测，可有效观察术中体温的变化， 是衡量体外循环手术中低温治疗时降温、复温合格率的主要指标，通过4 种体温监测方法分别记录核心体温及大脑温度，计算降温、复温合格率。同时，通过计算结果调整低温治疗时循环水毯的温度， 以确保降温、 复温符合指南的要求。Fernández 等[17]研究者建议测量鼻咽温和膀胱温度（直肠温度）作为核心温度的监测位点。 Linardi 等[18]研究者建议肺动脉漂浮导管或鼻咽温探头用于核心温度的监测。Ho 等推荐氧合器动脉出口和静脉入口血液温度作为体外循环期间大脑温度测量的替代指标， 复温期间应用氧合器静脉入口血液温度作为大脑温度的测量站点[19]。 上述体温监测方法中，肺动脉漂浮导管虽认为是核心体温监测的金标准， 但其在临床需要进行有创穿刺才可应用，可行性较差。而心电监护仪配套鼻咽温、膀胱温探头；心肺转流机配套的氧合器动脉出口、静脉入口的血液温度探头，这两类设备可确保临床上易获取，能在围术期各阶段提供准确、连贯的数据读取，测量的误差不超过±0.1℃，对外界温度的影响不敏感，可无障碍地到达监测点，保障患者安全。因此，本研究认为采用鼻咽温和膀胱温度作为核心温度的监测位点。 低温治疗及复温期间应用氧合器动脉出口、 静脉入口的血液温度作为大脑温度的监测位点， 为体外循环手术患者较合理的体温监测方法。

3.4 浅/中/深低温手术的体温管理规范 制定体外循环手术中体温管理规范， 其目的是为术中降温及复温提供指导， 提高体温管理的规范率和操作的合理性，为术中体温管理提供指导依据。 Kalisvaart 等学者将肛温降至20℃、 鼻咽温度降至18～20℃时停循环作为深低温体外循环手术的目标值[31]。 Yan 等学者的研究是将核心温度降至（直肠温或膀胱温）28.1～34℃作为浅低温、20.1～28℃作为中度低温、14.1～20℃作为深低温、≤14℃作为超深低温[32]。 易秋月等学者的研究中深低温手术将鼻咽温、肛温降至22～25℃，中低温手术降温至24～26℃[33]。以上各研究提出的目标值与当前国内外指南均存在差异， 且无合理的降温速率、温度梯度。 因此，对比国内外低温治疗时体温管理规范及具体措施，Engelman 等[13]，Reed 等[14]学者提出的浅/中/深低温手术的体温管理目标值与临床操作较为贴近， 且有明确有效的降温速率及温度梯度，较为合理，具体内容见表5。

3.5 心脏复苏后体温管理 为观察停止体外循环灌注后体温恢复、并发症发生等情况，心脏复苏后的体温观察及管理至关重要。Gupta 等[23]指出加强患者术后体温的监测及管理， 心脏复苏后观察患者体温，膀胱温度达到36.5℃以上时停止体外循环。Engelman等学者的指南提出变温毯继续保温， 患者能稳定36.5℃的体温30 min 即送回EICU[12]。 因此，本研究总结了心脏复苏后体温管理的最佳证据。