胡玉荃治疗原发性痛经经验总结※

李玲玲,翟凤霞

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

痛经是指经期或经行前后出现小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥,并随月经周期发作的妇科疾病,亦称“经行腹痛”[1],相当于西医的原发性痛经或继发性痛经。痛经是临床常见病及多发病,严重影响女性的工作、学习及生活。原发性痛经主要是指生殖器官无器质性病变的痛经,主要与前列腺素增高有关;继发性痛经常见于盆腔器质性疾病,如子宫腺肌症,西医治疗以止痛、镇静为主,常用解痉镇痛类药物或口服避孕药或放置曼月乐环等,但原发性痛经常见于青春期,适用的治疗方法较少,而运用中医药治疗原发性痛经有独特的优势,临床常采用活血化瘀、温经散寒法,并在取得较好的效果。

胡玉荃老师从事妇科临床、教学和科研60余年,师从林巧稚教授,并先后求学于河南省多位名老中医。胡玉荃老师善取众家之长,具有深厚的中医基础、丰富的临床经验及严谨的治学态度,于2008年被国家中医药管理局确定为第4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,并于2017年开始从事胡玉荃名老中医工作室建设工作。胡玉荃老师擅长治疗月经不调、痛经、习惯性流产及不孕症等常见妇科疾病,尤其对痛经的病因病机见解独到,在临床实践中总结出经验方,收效良好。现将胡玉荃老师治疗痛经经验介绍如下。

1 痛经病因重在瘀与寒

胡玉荃老师认为,痛经虽病因众多,但始终不离寒与瘀。寒主收引,寒邪客于冲任,以致血行不畅,凝聚而滞,故不通而痛。首先,寒入胞宫,阻塞经络,不通则痛。«素问·举痛论»云:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛……寒邪客于厥阴之脉。厥阴之脉者,络阴器系于肝。寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”«妇人大全良方»曰:“夫妇人月经来腹痛者……风冷之气客于胞络,损于冲任之脉……用温经汤。”均认为痛经由实寒引起。其次,瘀血内阻,胞络不通,不通则痛。«金匮要略·妇人杂病脉证并治»言:“妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之,当以温经汤主之。”表明痛经病因病机主要是寒邪与瘀血。胡玉荃老师熟读经书,多年临证,认为痛经虽病因众多,但最终归因于寒与瘀,患者感受寒邪,寒客冲任,寒为血凝,与血搏结,以致血行不畅,凝聚而滞,故血滞不通而痛。

2 切合病机,形成验方经痛舒方

历代治疗痛经验方众多,如«兰室秘藏»的圣愈汤,«太平惠民和剂局方»的失笑散,«傅青主女科»中治疗“经水忽来忽断、时疼时止”的加味四物汤,治疗“经水未来腹先疼”的宣郁通经汤,治疗“经行后少腹痛”的调肝汤,治疗“经前腹疼吐血”的顺经汤,治疗“经水将来脐下先疼痛”的温脐化湿汤。清·王清任治疗痛经证属寒湿凝滞者,用少腹逐瘀汤温经散寒,化瘀止痛;证属气滞血瘀者,用膈下逐瘀汤理气化瘀止痛;证属瘀血阻滞者,用血府逐瘀汤活血逐瘀行滞,引血下行。

胡玉荃老师临证伊始,因临床经验少,对经方理解不到位,加之患者多在痛经发作时就诊,处方多用红花、黑姜加红糖、黄酒以快速止痛,对于痛经轻微者疗效尚可,但对症状较重者的疗效不如西药,且不能预防下次痛经的发生。随着临床经验的积累,胡玉荃老师常用温经汤、«医林改错»三方(少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤)及«傅青主女科»五方(加味四物汤、宣郁通经汤、调肝汤、顺经汤、温脐化湿汤)加减治疗,但疗效始终不理想。经数十年的求索,胡玉荃老师对痛经的病因、病机理解不断加深,在脱花煎的基础上加失笑散并不断完善,最终形成经验方经痛舒方。方药组成:蒲黄5g,五灵脂5g,白芍12g,红花15g,桃仁6g,川牛膝12g,乌药12g,香附15g,小茴香6g,茺蔚子15g,败酱草20g,甘草片6g。方解:蒲黄、五灵脂、桃仁、红花活血祛瘀止痛,可祛血中之滞,共为君药;乌药、香附、小茴香为臣药,功擅行气散寒止痛;茺蔚子、败酱草、川牛膝逐瘀通经,引经水下行而佐助君臣;白芍、甘草缓中止痛,为使药。全方寒热并用,温经散寒而不燥,活血化瘀使瘀血有出处,寒得温,瘀得祛,而痛自止。

3 临证治疗,分清原发与继发

胡玉荃老师认为,原发性痛经和继发性痛经的治疗不尽相同,需针对病因采取不同治疗方法。原发性痛经患者多为青少年或婚孕前女性,病机为胞门经道弛张开阖失司,经水瘀滞而不畅。须在经前7～10d用药,以达“经时胞门开张,经行畅通无痛经”之功,其医理与足月前采取引产分娩类似。因此,胡玉荃老师在经痛舒方的基础上随症加减:寒重者,加吴茱萸、肉桂、艾叶、炮姜;恶心呕吐者,加姜竹茹、姜半夏;夹热者,加白花蛇舌草、连翘、薏苡仁、白薇等;情绪不稳定、紧张者,加延胡索、地龙;肝郁气滞者,加郁金、荔枝核、川楝子;冲任虚,经量少者,去茺蔚子,加当归、川芎、益母草、山萸肉、巴戟天、生地黄、熟地黄、阿胶等。

继发性痛经多因房劳过度,或泳、浴、沐,或经期、孕产感染,或产后所伤导致少腹胞脉、胞宫内蕴邪毒,经脉瘀滞,通泄不畅,发为痛经。因此,胡玉荃老师在经痛舒方的基础上再加清热解毒之品,形成常用验方消瘕止痛方,方药组成:黄芪15g,白芍12g,金银花20g,蒲公英20g,败酱草15g,白花蛇舌草12g,麸炒薏苡仁20g,蒲黄5g(包煎),五灵脂5g,白蔹(或乌药)12g,香附15g,菟丝子20g,木香6g,甘草片6g。

此外,继发性痛经与原发性痛经的治疗时机也有所不同。继发性痛经重在经后15～26d及经前3～5d治疗,经前方为消瘕止痛方去金银花、蒲公英、败酱草、白蔹,加红花、桃仁、川牛膝、乌药、延胡索等;经量少、冲任虚者,加当归、川芎、鸡血藤、山萸肉、巴戟天;寒邪所致者,去金银花、蒲公英、败酱草,加乌药、吴茱萸等;伴恶心呕吐者,加姜竹茹、姜半夏、地龙等。

4 病案举隅

患者,女,17岁,2018年10月27日就诊。主诉:行经腹痛5年,加重3年。现病史:患者12岁初潮即行经腹痛,最近3年加重,每次行经时均出现严重腹痛,需卧床休息,服止痛药可缓解,严重影响学习、生活,为求进一步治疗,遂至我院就诊。刻下症:面色少华,畏寒肢冷,平素月经规律,末次月经2018年10月8日,行经第1、2日小腹冷痛,得温则减,经量中等,色暗红,有血块,5d净。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经,寒凝血瘀证。治宜温经止痛,方用经痛舒方加减。药物组成:当归30g,川芎15g,白花蛇舌草30g,麸炒薏苡仁30g,红花10g,桃仁12g,川牛膝30g,乌药10g,小茴香10g,蒲黄10g(包煎),五灵脂10g,菟丝子30g,地龙10g,茺蔚子12g,甘草片6g,生姜3片,以红糖、黄酒为引。10剂,每日1剂,水煎服,嘱患者从经前1周服至经期第3日。

2018年11月24日二诊:患者服药后月经提前3d,于2018年11月5日月经来潮,小腹冷痛明显减轻,余无不适。遂守前方10剂,每日1剂,水煎服,嘱患者经前1周服药。连续治疗3个月经周期后随访,患者经期仅轻微腹痛,可耐受,未服止痛药,不影响学习和生活。

按语:痛经病位在胞宫,与冲、任关系密切,主要病机为不通则痛或不荣则痛。本例患者因初潮后肾气不足,体虚易感受寒邪,寒邪客于胞脉,胞脉瘀滞不通,行经时血海满盈,壅滞更甚,血欲行而不畅,不通而痛,月经色暗夹有血块,故辨为寒凝血瘀证,治疗以温经散寒为基本治法。处方中当归、川芎、红花、桃仁补血活血化瘀,取四物汤之义;蒲黄、五灵脂、茺蔚子活血化瘀止痛,地龙、川牛膝活血通络,引血下行;乌药、小茴香、生姜温经散寒止痛;白花蛇舌草清热消瘕,以除诸药燥热伤阴之弊;菟丝子滋补肝肾;炒薏苡仁健脾利湿;甘草补脾益气,调和诸药。全方寒温并用,共奏温经散寒、活血化瘀止痛之功。胞宫、胞脉气血调畅,痛消病愈。

现代研究认为,失笑散能有效调节原发性痛经模型大鼠子宫组织中前列腺素水平,可提高外周血液中的β内啡肽(β-E P)水平,增强内源性镇痛作用[2]。失笑散加味能改善血瘀型原发性痛经患者子宫动脉血流[3]。芍药的有效成分具有解痉镇痛作用,可通过减少子宫组织前列腺素F 2 α含量而缓解子宫痉挛导致的腹痛,还可通过降低子宫组织钙离子水平、升高一氧化氮水平而改善子宫内膜供血,缓解子宫痉挛导致的痛经[4]。现代药理研究显示,当归精油可抑制醋酸及催产素所致小鼠痛经模型所引起的疼痛,提示当归精油可提高痛阈值而具有镇痛作用[5]。当归、芍药提取物可通过抑制子宫收缩,调节血管舒缩物质,改善子宫供血,达到治疗原发性痛经的作用[6]。

5 小结

原发性痛经在青春期女性中发病率较高。现代研究认为,原发性痛经可能与子宫颈狭窄、子宫过倾或过屈等导致经血排出不畅,或前列腺素、雌激素、血管升压素等过高导致局部血管痉挛收缩、缺血,或炎症细胞因子高度表达诱发相关激素增加,导致子宫肌层收缩等因素有关[7]。胡玉荃老师认为,原发性痛经的病因病机在于寒凝血瘀,治疗上注重用药时机,经前用药因势利导,给予温经散寒,活血祛瘀,引血下行,使经血畅通,痛经自愈。胡玉荃老师治疗原发性痛经临床疗效确切,其辨治经验值得效法。