乡村振兴战略下农村医养结合型养老服务体系研究

郑吉友

（沈阳师范大学 管理学院，辽宁 沈阳 110034）

党的十九大报告从全局和战略高度，明确提出乡村振兴战略作为社会主义现代化建设整体战略重要组成部分，要服从于国家现代化战略的总体部署。乡村振兴战略的顺利实施，关乎广大农村老年人生活质量的提高与应对人口健康老龄化的成效，关乎促进社会公平正义[1]，关乎全面建设社会主义现代化国家的全局性、历史性任务，贯穿于把我国全面建设成为社会主义现代化强国的全过程[2]。乡村振兴战略应着眼于提升全体乡村居民的生活质量，解决农民看病难、看病贵的问题，完善农村养老保障体系，增加社会福利，增进农村老年人的生活满意度。

一、农村医养结合型养老服务简述

医养结合型养老服务是医疗卫生服务和养老服务两个词语的合成词，是一种区别于传统养老服务的新型养老服务模式[3]。医养结合型养老服务，以老年医学为核心，以老年人的医养服务需求为主导，以“病人获益”（patient benefit）为主要目标，以罹患慢性病的老年人、失能失智的老年人、病后需要康复护理的老年人等为重点，构成整合照料式养老服务的一部分[4]。医养结合型养老服务以为老年人提供优质高效的医疗卫生与养老服务为目标，为需要长期照护服务的老年人生产和提供所需的医疗护理和康复服务，关注照料的连续性、协调性和长期性，融预防保健、生活照料、医疗救治、康复护理和临终关怀等服务为一体，提供连续性医疗卫生与养老服务[5]。在数字乡村经济快速发展的背景下，农村医养结合型养老服务具有农村社区特色，农村老年人在生活方式、价值观念、寻医问药等方面具有乡土特征，医疗卫生与养老服务相结合的供给方式逐渐在广大农村社区得到推广。

《乡村振兴战略规划（2018—2022年）》是以习近平总书记关于“三农”工作的重要论述为指导，提出要坚持农业农村优先发展，建立健全城乡融合发展的体制机制和政策体系，加快推进农业农村现代化[6]。同时，提出建设农村养老服务体系，为进一步完善中国特色养老服务理论提供了重要基础。农村医养结合型养老服务体系建设是在乡村振兴战略的实施过程中，通过体制机制创新促进乡村振兴。依据乡村振兴战略的阶段性部署，政府各部门需要科学把握乡村区域差异，尊重并发挥社区推动不同地区、不同发展阶段的乡村梯次振兴①到2022年乡村振兴制度框架和政策体系初步健全；到2035年乡村振兴取得决定性进展，农业农村现代化基本实现；到2050年乡村全面振兴，农业强、农村美、农民富全面实现。，推动构建中国特色养老服务体系，成为我国全面建成社会主义现代化强国的重要支撑。

二、乡村振兴战略与农村医养结合型养老服务发展的逻辑关系

（一）乡村振兴战略为农村医养结合型养老服务发展创造新机遇

党的十八大以来，我国创造性地提出推动“共建共享社会”建设，进一步凸显了公平正义作为建设社会主义现代化国家的本质要求。健康是保障老年人独立自主参与社会发展的前提，以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康摆在更加突出的位置。党的十九大报告指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”[7]。《“健康中国2030”规划纲要》提出了建设健康中国的战略部署，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性、可及性持续改善[8]。在乡村振兴战略和健康中国战略的双重驱动下，农村老年人的基本生活质量逐渐得到保障，农村医养结合型养老服务体系逐渐形成并逐步完善。党的十九届五中全会明确指出，我国多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善，脱贫攻坚成果更加巩固，乡村振兴战略全面推进。伴随着全面建成小康社会的顺利实现，我国在全面建设社会主义现代化国家新征程中，对促进社会公平正义的目标要求越来越凸显。在广大农村地区，实现老有所养，是全面建设社会主义现代化国家的重要任务，满足老年人的医养结合型养老服务需求已成为“十四五”期间迫切需要解决的重要问题，探究农村医养结合型养老服务体系，有助于推动形成相对稳定的农村养老服务有效供给格局。

（二）乡村振兴战略为农村医养结合型养老服务发展提供政策支持

伴随着我国农村人口老龄化进程的不断加快，老龄化进程与城镇化、家庭核心化、空巢化相伴出现，与经济社会转型期各类矛盾相互交织，留守老人规模不断扩大，越来越多的农村家庭面临照料者缺失的问题。农村老年人对医疗保健、康复护理等的刚性需求与日俱增，而我国老年人医疗卫生与养老服务需求尚未得到有效满足。农村医养结合型养老服务具有正外部性，是一种具有生机活力与发展潜质的社会化养老服务模式[9]。在农村社会化养老服务多元供给主体发育不成熟和居家照料供给资源有限的双重约束下，农村老年人居家照料需求不断增长，如何有效满足农村高龄、独居、空巢老年人的养老服务需求，已成为探索建立农村社会化养老服务体系的重要任务。《中华人民共和国乡村振兴促进法》第五十四条规定，国家完善城乡统筹的社会保障制度，建立健全保障机制，支持乡村提高社会保障管理服务水平。在公共服务资源配置方面，城乡融合发展的政策框架需要加快强化农村卫生医疗条件，提升农村养老设施建设质量，加强和改进乡村治理效能。由此，推动农村医养结合型养老服务多元协同供给，实现社会政策由照顾型政策向发展型政策转型，有助于缓解农村家庭养老功能弱化的现实压力，为农村老年人提供生活照料、康复理疗、精神慰藉等专业化医养结合型养老服务，打通农村社区老年人医养结合型养老服务“最后一公里”，对提高农村老年人生活质量具有重要现实意义。

（三）乡村振兴战略为农村医养结合型养老服务协同发展提供强大动力

乡村振兴战略的总要求中提到“产业兴旺”。“产业兴旺”将为农村康养产业和养老服务业发展提供新活力，发展数字经济为乡村产业振兴赋能。《数字经济与乡村振兴发展研究报告（2021）》阐述了数字经济和数字乡村发展的紧密联系，提出乡村数字经济发展的趋势与展望。乡村振兴战略规划提出要自治、法治、德治“三治”相结合，建立健全现代乡村社会治理体制，要大力培育农村社会组织、发展农村社会工作和志愿服务等，为破解农村养老服务发展治理困局提供新动能。

农村医养结合型养老服务具有普惠性，它是为农民赋权增能并由政府委托村庄自治组织供给的基本福利。在农村医养结合型养老服务发展的过程中，政府承担养老服务政策规划者的角色，负责制定发展规划，采取积极扶持政策，进行协调、监督与管理等，使农村医养结合型养老服务的发展具有相对稳定的制度保障。在扩大以市场或企业为主体的供给格局中，农村医养结合型养老服务具有一定的选择性，其作为一种新型养老服务模式将在强大的需求和康养产业助推下协同发展，并通过市场运营和从事养老服务企业的专业化运作实现高质量的福利供给；而非营利组织供给具有自治性，是第三部门通过乡村社会组织的自我行动所创生的福利供给；在居家社区推进医养结合型养老服务过程中，农村老年人的福利来源呈现多元性，由非营利组织等专业机构为农村老年人提供具有普惠性、制度化和多元化的服务，任何可能的资源都将成为福利供给的基础。农村医养结合型养老服务以农村老年人需求为导向，需要吸纳具备较高专业资质与能力的社会工作者参与医养结合型养老服务，增强农村医养结合型养老服务的福利性和普惠性，增进老年人对医养结合型养老服务的政策认同，有助于推动农村养老服务的专业化发展和供给效能提升，农业、农村、农民问题的深入解决，将为农村医养结合养老服务协同发展提供强大动力。

三、乡村振兴战略下推动农村医养结合型养老服务供给的效用分析

农村医养结合型养老服务能够满足老年人多元化的健康保障需求，延长健康预期寿命，提高老年人的健康福祉，为家庭照顾者提供经济社会支持，使服务者和服务对象的福利最大化[10]。农村医养结合型养老服务协同供给是对农村社区老年人社会真实需求和美好愿望的有效回应，农村医养结合型养老服务协同供给的优势在于分散老龄社会的健康治理风险，进一步发挥政府财税政策的杠杆作用，充分发挥协同供给主体的竞争与合作效应，系统整合健康养老资源提高服务效能。

（一）化解老龄社会的健康治理风险

伴随着我国乡村振兴战略深入推进，我国新型工业化、信息化、城镇化和农业现代化进一步实现了深度融合与互动发展。乡村文化传统中内嵌的敬老、孝老文化能够融合于乡村治理体系之中，为乡村健康治理奠定文化基础。“健康老龄化”是我国应对人口老龄化的必由之路，其核心理念是促进老年人保持身心健康，具备良好的社会适应能力。世界卫生组织（WHO）认为公民健康保障是人们在一个可支付的水平上，获得基本的健康促进、预防、治疗和康复的健康促进措施，将健康提到公民福利和国家义务的使命之中[11]。健康保障是所有国民都享有的基本权利，为每一个国民提供基本必需的医疗、护理及药品服务，体现了政府的责任与使命。

近年来，我国老年健康保障水平不断提升，我国疾病谱已发生较大变化，老年人期望寿命和人均预期寿命的持续延长已达到全球平均水平。老年人随着年龄的增长，生理功能衰退，健康老龄风险因素增多，传染病对老年人的健康影响明显下降，而慢性常见病已成为影响老年人健康的主要因素。老年人患有慢性病以及进行性和消耗性并发症的可能性增大，面临患病率高、多病共存、长期失能等多重风险。农村高龄、失能或者身患重病的老年人长期护理需求较高，应对环境突发情况的能力下降，易出现跌倒、坠床、走失、噎食等安全风险，重大疾病、慢性病的健康治理对农村家庭和经济社会的发展成果和质量提出了新的要求。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、肿瘤以及呼吸系统、循环系统疾病等是老年慢性病的主要患病类型。心脑疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、阿尔茨海默病（AD）和帕金森病（PD）已成为导致我国老年人死亡的主要病因。《中国统计年鉴（2020）》相关数据显示，心脏病死亡率居农村居民死因的首位，农村为23.81%，城市为23.65%。心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病构成农村居民疾病猝死的主要原因。协助健康老年人预防慢性病、促进能力衰退老年人生活自立[12]，为老年人提供可及性、持续性和优质高效的健康养老服务，提升老年人的健康预期寿命和晚年生活质量，对农村医养结合型养老服务体系的构建提出更高需求[13]。我国亟待在乡村振兴战略的实施过程中，在全面提升农村养老服务供给水平的基础上，进一步促进城乡区域经济社会协调发展，加大中西部省份农村养老服务建设的财政投入力度，化解农村老龄社会的健康治理风险。

（二）进一步发挥政府财税政策的杠杆作用

福利多元主义倡导由多元力量共同参与多元福利的整合与协同供给，其中，“整合”强调各子系统或要素间的一致性和一体化，而“协同”则是在协同治理理论的基础上通过各要素复杂的相互作用，形成整体效应或协同效应。因此，整合可以视为实现协同的基础和前提，是协同过程中的重要阶段。政府在福利供给上扮演着重要角色，如资金筹融资渠道与资源优化配置的主导和保障，良性发展条件的创造与维系等；强化乡村振兴的投入保障机制，不断加大对农村社区医疗卫生与养老服务的基础设施投入力度。“健康中国2030”战略提出，到2030年，我国主要健康指标基本达到中等发达国家水平。医养结合型养老服务多元协同供给是以家庭为基础，社区与家庭等多主体的协同供给，社区培育的重心在于社区参与、社区的社会性重塑以及社会资本生产，社区服务组织与社会资本的协同降低了医疗卫生与养老服务的交易成本，增强了医养结合型养老服务协同供给的能力。因此，应往往鼓励慈善组织和志愿者积极参与医养结合型养老服务，非营利组织比公共部门和私营部门提供公共服务更具有比较优势，在生活照料、康复护理和心理咨询等服务提供中具有专业性优势[14]。政府可以为非营利组织参与医养结合型养老服务营造公平竞争的市场环境，运用财税资金或其他资源激活非营利组织积极提供专业化服务，从而充分发挥财政资金“四两拨千斤”的杠杆作用，助力农村医养结合型养老服务持续发展，努力实现养老服务的协同供给。

（三）发挥供给主体的竞争与合作效应

农村医养结合型养老服务协同供给是一个动态竞争与合作的过程。从竞争与合作双重角度看，合作是文明社会的本质属性，为形成与完善合作关系进行着历史性准备[15]，而竞争是个体与社会发展的统一过程，是个体价值实现与社会福利增进的双重体现，通过竞争达到合作，在合作之中又促进竞争，竞争又导致新的合作，新的合作之中又会激励新的竞争。在一个具有协同作用的相对稳定系统中，竞争造成系统的涨落，系统发生质变，从而进入新的稳定协同状态。在新的协同整合状态之中，事物或系统不断向前发展[16]。系统论的竞争协同律是系统内部的要素之间以及系统与环境之间，既存在整体同一性又存在个体差异性，前者表现为协同因素，后者表现为竞争因素，通过竞争与协同相互依赖，相互对立，相互转化，推动系统演化发展[17]。医养结合型养老服务协同供给的优势在于将政府、市场、社会组织等多元供给主体置于同一复杂系统内，促使其通过彼此竞争与合作发挥养老服务供给主体的协同效应。

在 PPP养老服务模式下，公私合营模式助力我国医养结合型养老服务的协同发展。目前，医养结合型养老服务的市场主体主要为中小型企业，具有代表性的有二毛照护、颐佳等企业，其主要运营模式为“B2B”和“B2C”模式。其中，“B2B”模式主要由政府出资委托或资助专业养老机构在社区承办居家养老服务站，并进行管理和运作，为辖区内老年人提供居家养老服务；而“B2C”模式则主要直接面向老年人提供服务，主要由个人或商业保险公司支付服务费用，如泰康保险公司通过建立北京燕园、成都蜀园、上海申园和广东粤园等全国连锁式医养社区，较好地利用和整合地方优质资源发展医养结合型养老服务。服务替代模式采取“公办民营”“民办公助”等形式实现社会资源参与，通过营利性和市场化服务引入竞争机制，而具体选择何种合作供给模式主要取决于市场需求规模、市场主体供给能力等要素，此举不仅能够有效弥补非营利性服务供给的不足，也能够让具有支付能力的农村老年人享受专业化和个性化服务。

由于政府与非营利组织均具有各自的资源禀赋，二者之间并非单向依赖与依附关系，而是双向的互动合作伙伴关系。积极发挥协同供给主体各自优势推动养老服务实现协同供给，推动政府与社会资本合作，吸引社会资本参与，其本质在于集聚政府与市场资源的综合优势，构建具有内在激励作用、能够降低交易费用的制度安排。政府与非营利组织的互助合作过程是双方的相互依赖和资源交换过程[18]。医养结合型养老服务突破了农村老年人养老照料中的资金困境、照顾困境和被动式养老困境，是未来有效解决农村老年人健康照料问题的重要路径。

（四）系统整合农村医养服务资源提高服务效能

《中华人民共和国乡村振兴促进法》第五十条指出，国家发展农村社会事业，促进公共教育、医疗卫生、社会保障等资源向农村倾斜，逐步健全全民覆盖、普惠共享、城乡一体的基本公共服务体系，推进城乡基本公共服务均等化。乡村振兴关键在于创新体制机制，健全乡村便民服务体系，促进公共服务与自我服务有效衔接，增强生产生活服务功能[19]。“国家机关、社会团体、企业事业单位和其他组织应当按照各自职责，做好老年人权益保障工作”，这为我国养老服务供给主体的多元化发展指明了方向。

目前，农村医养结合型养老服务供给从政府主导、单一主体供给逐渐向以政府为主导、市场运作、多主体参与协同供给转变。农村养老服务的社会支持日益多元化，由正式支持（包括社会救助、社会养老金、社会慈善等）、非正式支持（包括子女、亲属、配偶或邻里）提供经济支持，体现了政府、社会、家庭的责任共担。政府、市场、非政府组织（NGO）、非营利组织（NPO）构成了公共服务的协同治理主体[20]。在市场经济条件下，非营利组织的“非约束分配特征”使其具有提供公共服务的天然优势，能够满足公共服务多样性和异质性需求，是政府有益的公私合作伙伴。在既定养老服务资源约束的条件下，政府需要引导多元化养老服务协同供给以保证服务的质量和效益，整合资源实现有效利用[21]。政府购买养老服务通过引入竞争机制、纠正市场失灵以优化政府职能，是非营利组织参与医养结合型养老服务的主要方式，能有效弥补单一主体供给养老服务资源有限、服务效率不高等不足，从而有效降低服务成本和提高服务质量[22]。创新机制是乡村振兴的有效途径，只有在乡村健康治理实践中不断创新机制，才能激活要素、整合资源、优化振兴产业，促进乡村振兴和城乡融合发展[23]。

农村医养结合型养老服务体系建设是事关我国乡村全面振兴和中国特色社会主义养老事业的重要举措，是推动农村医养结合型养老服务协同发展的关键。中国特色社会主义进入新时代，我国医养结合型养老服务体系经历了从供给不足向供需均衡与均等化方向的发展，逐步形成了与经济社会持续健康发展相协调的高质量社会养老服务体系，在满足公众需求、缓解社会矛盾、促进社会公平、增进老年福祉等方面发挥了重要作用[24]。为此，应以乡村振兴战略为契机，正式开启中国农村养老服务体系建设新格局[25]。农村医疗卫生与养老服务政策的完善和发展对全面实施乡村振兴战略具有重要意义。

四、乡村振兴进程中农村医养结合型养老服务存在的短板

乡村医疗卫生与养老服务网络一直是我国现代公共服务体系建设的短板，这不仅影响农民健康权和发展权的实现，也不利于乡村振兴战略的实施。在乡村振兴的背景下，我国在推进医养结合型养老服务发展过程中已取得积极进展，但仍面临供需失衡的问题，主要存在医养结合型养老服务供给缺乏协同创新、医养结合型养老服务人才培养体系尚未完善、医养结合型养老服务供需结构失衡、医养结合型养老服务资源分布不均衡等问题。

（一）医养结合型养老服务缺乏协同创新

医养结合型养老服务的协同治理体制与多部门合作机制尚未形成，政策碎片化与管理部门化并存，相对独立的医疗卫生与养老服务体系有待整合，医疗卫生与养老服务的整合缺乏协同创新。政府部门的行政体制划分、行业管理差异和财务制度分割等因素在一定程度上影响了政策的可行性和可操作性。民政部、卫健委、人社部等部门在医养结合型养老服务体系构建中发挥了重要作用，其中，养老机构由民政部门负责，医疗卫生机构由各级卫健部门管理，医养结合机构的准入和监管由两部门共同负责，而医保报销的核定准入和报销标准则由人社保障部门负责。从系统角度看，以政府为主导的农村医养结合型养老服务供给主体尚未形成“协同”供给体系，政府各部门分管职责的不同，部门功能的交叉重叠、责任边界不清晰，使得医养结合型养老服务的发展缺乏整合动力，政府各部门的协同合作有待加强，政府、市场等多主体在医养结合型养老服务供给过程中难以实现有效协同。

（二）医养结合型养老服务人才培养体系尚未完善

我国全科医生制度起步较晚，医学人才培养周期较长，医学专业建设亟待完善，我国高校开设全科医学学科的数量较少，全科医生培养数量增长滞后于专科医生的发展。医疗护理与养老服务专业人力资源相对不足，社会工作与社会医学专业人才相对匮乏，导致我国全科医学人才数量存在缺口、整体素质不高，主要体现在高学历层次人才不足、临床经验缺乏、知识结构老化等方面。伴随着医疗护理与养老服务等专业人才培养进程不断加快，我国高等院校中医疗照护师、康复专科医师等人才培养已初具规模。老年医学学科发展迅速，老年服务与管理、社区康复、康复理疗、康复护理、健康管理等专业群已初步形成。但是老年医学仍面临多学科交叉融合的发展屏障，缺乏中西医结合的交叉诊疗，亟待发展中西医相互融合与共同促进的老年医学学科，以推进全科医学与专科医学持续协调发展，促进老年医疗护理专业人才培养体系的不断完善。

目前，我国城乡区域医疗卫生服务事业的发展不平衡，医疗卫生事业发展不平衡不充分与人民健康需求之间的矛盾较为突出。全科医生数量与城乡区域经济发展水平密切相关，城乡社区尤其是农村社区医养结合型养老服务的专业人才匮乏，农村社区的预防、保健、康复功能不健全，农村社区老年人的医疗、康复与护理能力有待提高。县级医院作为公立医疗卫生体系的“网底”和农村三级医疗卫生服务网络的“龙头”，需要通过加大县域基础医疗卫生服务设施投入力度，促进县级医院能力建设，全面提升县级医院综合能力，鼓励三甲医院与县级医院建立对口支援的紧密型协作关系，完善“县乡一体、乡村一体”机制建设，推进农村基层全科人才培养，不断提高农村医疗卫生机构标准化水平。

（三）医养结合型养老服务资源分布不均衡

伴随着我国经济社会发展水平的不断提高，国家公共卫生体系不断完善，医疗卫生资源总量呈现较大幅度的增长，农村医疗卫生服务水平不断提高，城乡医疗卫生与养老服务供给逐步实现均等化。近年来，我国医疗资源总量逐年增加，城乡医疗卫生服务水平的差距明显缩小，农村人口的医疗资源供给能力不断提高，农村老年人的健康公平性有所改善。例如，患者医疗费用、个人卫生支出占卫生总费用比重已降至30%以内，农村人均医疗卫生支出的减少使农村老年人的经济压力不断减小[26]。另据《中国统计年鉴（2020）》，城市每万人医疗机构床位数由2008年的51.7张增长至2019年的87.8张，农村每万人医疗机构床位数由2008年的22张增长至2019年的48.1张，每万人医疗机构床位数由2008年的30.46张增长至2019年的63张（见图1）。但这与世界卫生组织提出的10%～15%的公平筹资体系尚有一定差距。我国医疗卫生与养老服务发展的城乡差距依然存在，区域经济发展不均衡等因素制约着医养结合型养老服务的持续健康发展。

图1 2007—2019年城乡每万人医疗机构床位数（单位：张）

（四）医养结合型养老服务供需结构失衡

目前，我国农村医疗卫生与养老服务供给不足、城乡和区域发展不均衡，医养资源配置效率和效益不高，医养结合型养老服务质量参差不齐[27]。医养结合型养老机构以公办机构为主，优质资源相对集中在城市，农村社区医疗卫生与养老服务资源供给不足，部分乡镇对养老机构的存量改造和消防安全改造等投入不足，区域性养老服务机构主要提供基本的生活照顾服务，多数农村养老机构主要面向具有生活自理能力的农村老年人，难以满足农村失能、失智老年人对医疗护理和康复诊疗等专业化医养结合型养老服务需求，医疗卫生与养老服务需求日益增长的结构性矛盾愈加凸显。《2020年民政事业发展统计公报》数据显示，截至2020年底，全国各级各类养老机构和设施有32.9万个，养老床位821.0万张，社区养老服务机构和设施 29.1万个。农村社区综合服务机构和设施34.9万个，农村社区养老照料机构和设施20.8万个，农村社区互助型养老服务设施13.3万个，农村社区综合服务设施覆盖率为 65.7%。其中，农村社区互助型养老服务设施和社区服务站、社区养老照料机构数量远高于城市，农村社区老年人的自助与互助养老占比较高。农村医养结合型养老服务面临专业化老年康复与医疗护理机构数量较少、康复设施设备供给不足的问题，需要提高社区老年医疗护理与社区康复能力，提高社区养老照料机构的医护能力。

五、乡村振兴战略下农村医养结合型养老服务体系构建的对策建议

实施乡村振兴战略应以农业农村现代化为总目标，以农业农村优先发展为总方针，积极构建党组织领导下的自治、法治、德治“三治融合”的乡村治理机制，使农村民生明显改善。全民健康是全面小康的基本前提。协同推进“三医联动改革”，健全高效运行的全民医疗保障制度，构建农村医养结合型养老服务人才培养体系，优化整合农村医养结合型养老服务资源，构建农村多层次健康保障服务联动机制，有助于提升农村医养结合型养老服务的供给效能。健全现代乡村治理体系是乡村振兴战略中的重要篇章，其重点在于推进健康乡村建设，在现代乡村治理体制日益完善基础上，加快补齐农村民生短板，提高农村社会保障水平。由此，应积极应对农村人口老龄化挑战，建立健全城乡融合发展的体制机制和政策体系，推动农村医养结合型养老服务发展，让农村老年人具有更多的获得感和幸福感。

（一）构建农村多层次健康保障服务联动机制

《2021年国务院政府工作报告》指出：“加强全科医生和乡村医生队伍建设，提升县级医疗服务能力，加快建设分级诊疗体系。坚持中西医并重，实施中医药振兴发展重大工程。支持社会办医，促进‘互联网+医疗健康’规范发展。”党的十九届五中全会将“民生福祉达到新水平”作为“十四五”时期经济社会发展主要目标之一，提出健全多层次社会保障体系的重大任务[28]。

一是积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系[29]。以积极老龄化为取向，逐步实现共建、共融和共享，重构风险共担机制，从应急性救济走向适度保障，促使健康保障制度沿着公平、普惠、可持续的方向稳步迈进。健全农村多层次健康保障的联动机制，通过完善分级诊疗服务与双向转诊制度，推动农村医疗卫生与养老服务高效协同、无缝衔接，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务，进一步完善农村医疗卫生与养老保障体系，构建城乡多层次健康保障服务联动机制，促进农村健康养老服务资源优化配置。

二是政府应加强社会资本进入健康保障服务领域的政策扶持与引导。伴随着城乡基本公共服务均等化进程的加快，需要进一步健全农村基层服务体系。我国农村社区应依托网络平台逐步整合医疗卫生与养老服务资源，大力培育服务性、公益性、互助性农村社会组织，积极发展农村社会工作和志愿服务。政府应鼓励民间资本积极参与农村医养结合型养老服务体系，促进政府、市场和社区等主体形成融合发展的新格局。社区作为家庭照顾和机构照料有机衔接的平台和纽带，是农村健康养老服务的重要依托，农村社区可在提升农村老年人养老服务质量方面发挥积极作用，努力实现多元主体治理的协同联动[30]。例如，将农村五保供养服务机构转型为农村区域养老服务中心，使老年人能够在家中或在熟悉的社区环境中享受居家照料。

三是健全完善医养结合型养老服务的财政保障机制和长效机制，建立健全乡村振兴战略财政投入保障机制。将医养结合型养老服务资金列入政府财政预算，确保财政投入与乡村振兴目标相适应。建立多层次的农村养老保险制度，按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的要求，将家庭养老、土地保障和社会养老保险相结合，努力构建甄别精准、筹资稳定、偿付适度的多层次健康养老保障体系。逐步整合养老服务资源有助于为农村老年人提供经济支持、生活照料、医疗护理、精神慰藉和临终关怀等全生命周期健康服务，以促进我国健康保障制度由以经济补偿为主向经济补偿与健康保障服务供给并重的方向发展。

（二）健全农村医养结合型养老服务人才培养体系

实施乡村振兴战略，是解决我国人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的必然要求，是全面建设社会主义现代化国家的重要历史任务，是实现全体人民共同富裕和中华民族伟大复兴的必然要求和有效途径[31]。人才振兴作为乡村振兴战略的“五个振兴”之一，在城乡融合发展、推进乡村善治、质量兴农等方面发挥重要作用。健全农村医养结合型养老服务人才培养体系，是人才振兴的重要内容，可从如下方面推进。

一是完善医养结合型养老服务人才支持体系。坚持政府教育培训和财政补贴相结合，政府对老年护理人才培训给予财政补贴，增加农村卫生人才培养和医疗设备的经费预算。积极开展老年健康教育培训，医养结合机构可通过与辐射区域的医疗机构合作共享专业人力资源，从而为老年人提供助医助药、康复训练和健康管理等医养结合型养老服务。积极推进养老机构从业人员的职业化和专业化进程，鼓励高等院校与职业技术学院等开设养老服务和健康管理等相关专业课程。政府鼓励医疗机构、养老机构为老年人家庭成员及家政服务人员等提供专业照护和应急救援培训。培育医养结合型养老服务的专业医护人才，加强老年医学研究和人才培养，健全中医医院老年病科，推动老年病学科、老年护理、康复护理等与医养结合相关的专业建设，培养健康管理人才、护理人才以及老年社会工作人才等专业人才，提升从业人员在老年医学、康复护理、营养学、心理学和社会工作等方面的专业素养。

二是健全和完善全科医生人才培养与教育体系。乡村振兴是全面振兴，合理的人才结构是动态调整的，从而形成乡村振兴与人才振兴的互动过程，推进乡村振兴紧缺的复合型人才和领军人才培养[32]。加强全科医生的专业化培养，从高等教育的医学专业设置着手全方位培养全科医生。鼓励全科医学人才引入乡村，实施全科医生特岗计划，以岗位培训和转岗培训需求为导向，鼓励一医多能，打破专业壁垒，着力培养具有多学科临床经验的全科医生。建立高等院校、医疗机构和养老机构合作培训平台，加强养老护理人员的专业培训，增强养老护理人员的职业吸引力，调动养老服务人员提升专业素养和业务技能的积极性。加快建设医德高尚、专业精湛的全科医生人才培养梯队，加快培养全科医生和老年护理专业人才。

三是健全农村基层医疗护理人才培养的长效机制[33]，加大乡村医生培训力度，定期开展远程医疗培训。健全和完善乡村医生参与农村医养结合型养老服务的激励机制，建立专业技能等级与薪酬挂钩的激励机制，不断提高乡村医务人员待遇。发展社区和居家中医药健康养老服务，加大对农村社区医养结合型养老服务的政策扶持，逐步建立农村医养结合型养老服务的遴选准入制度、养老护理人才长效培养和服务质量保障机制，培育全心全意为村民服务、全科医学人才、全天候服务的“三全医生”。农村医养结合型养老服务有助于调动乡镇卫生院医护人员与乡村医生的积极性，提升医养结合型养老服务的质量和效能，逐步提高农村医养结合型养老服务的经济社会效益。

（三）系统整合农村医养结合型养老服务资源

实施乡村振兴战略是一个系统工程，注重推进乡村振兴的整体性、系统性和协同性。由此，应加快构建医养结合型养老服务体系，加强农村卫生基础设施建设。我国医养结合型养老服务体系的构建需要资源整合，涵盖社会资本、人力资本以及各种服务模式和技术整合等，不断提升农村养老服务能力[34]。

一是各级各类医疗机构和养老机构要积极为老年人提供高质量的医养结合型养老服务，以乡镇为中心，建立具有综合服务功能、医养相结合的养老机构，与农村基本公共服务、农村特困供养服务、农村互助养老服务相互配合，形成农村基本养老服务网络[35]。政府、企业和社会组织等主体应为现有养老机构开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院以及临终关怀机构等提供护理型养老服务，主要为服务对象提供疾病预防、老年保健、健康管理、老年常见病的诊疗与护理、慢性病治疗、急诊救援和安宁疗护等服务。大力发展医养结合型养老服务事业，政府将医养结合型养老服务资金列入财政年度预算，通过政府转移支付或财政补贴等方式加大对农村医养结合型养老服务的政策及资金支持，鼓励地方政府采取政府补贴、协作共建和公私合营等方式整合社区医疗卫生服务资源参与养老服务。利用财税和电水气热等优惠政策，鼓励社会资本投资康复医院、护理院，鼓励开发性金融重点支持医养结合领域，拓宽筹融资渠道。同时，鼓励具有资质的民办医疗卫生与养老机构、社区日间照料机构拓展医养结合型养老服务，提升基层医疗卫生服务能力和效率。

二是完善医疗卫生与养老服务协作网络，养老机构与基层医疗卫生机构建立紧急救援与双向转诊等合作机制。健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系，以县级医院、乡镇卫生院、村卫生室为依托，形成与农民支付能力相适应的农村县、乡、村三级卫生服务网络。坚持预防为主、扩大农村免费公共卫生服务和免疫范围[36]。鼓励有条件的养老机构承接医疗机构积极吸纳具有长期照护服务需求的失能老年人，鼓励有条件的医疗机构开设老年病门诊，满足老年人的医疗、护理与康复服务需求。养老机构内设诊所、卫生所（室）、医务室、护理站应与周边医疗机构建立转诊协作关系。积极探索建立护理转移机制，开通预约就诊绿色通道，并协同医疗机构做好老年人慢性病管理和康复护理，有条件的机构可采取家庭病床和上门巡诊等服务方式，形成医疗卫生与养老服务机构间的转介机制。政府财政投入向基层医疗卫生机构以及经济欠发达地区倾斜，不断提高基层医疗机构的服务能力和质量。

三是完善社区卫生服务机构的激励补偿机制。鼓励各种社会力量参与农村养老服务事业建设，对社区提供日间照料、康复护理、助餐助行等服务的机构给予资金支持、税费减免、土地保障等扶持。鼓励有条件的医疗卫生与养老机构增设老年人健康照料等服务，引导部分非建制镇卫生院建立护理院，开设医疗护理型床位，激励乡镇卫生院、社区卫生服务中心发展老年医疗护理服务特色科室。乡镇卫生院可采取“政府投资、社会化运作”等运营模式，为养老机构合作提供科学膳食、生活照料、医疗保健、康复理疗、健康咨询等养老服务。提升乡村医疗卫生机构为老年人提供医疗保健服务的能力，支持主要面向失能、半失能老年人的农村养老服务设施建设，为养老机构的老年人提供医疗康复服务。系统整合农村医养结合型养老服务资源，适时将乡镇卫生院、村卫生室、农村互助幸福院、家庭养老院等整合为农村医养结合型养老服务共享平台。政府鼓励和支持乡镇敬老院、家庭养老院等养老机构开展延伸性服务，为农村居家养老服务提供医疗技术支持，不断提高农村医疗卫生与养老服务标准化水平。农村医养结合型养老服务能够充分调动乡镇卫生院和村卫生室医护人员的积极性，既有助于提升基层医疗卫生服务机构的就诊率和病床使用率，增强社区卫生服务机构的医疗康复功能，也有助于减轻农村老年人的就医压力，实现双方的“互促共赢”。

（四）构建医养结合型养老服务的数字信息系统

伴随着5G技术的广泛应用，可实施数字乡村战略，加快物联网、地理信息、智能设备等现代信息技术与农村生产生活的全面深度融合，深化农业农村大数据创新应用，推广远程医疗等信息服务，建立空间化、智能化的新型农村统计信息系统。

一是完善省、市、县、乡、村五级远程医疗服务网络。“互联网+”智慧养老服务以医养结合为先导，以5G等信息技术为支撑，强化区域养老服务信息平台建设，促进信息资源共享。加快乡村医疗卫生与养老服务标准化建设，乡村医疗卫生与养老服务的数字化、信息化建设，城乡公共医疗卫生与养老服务均等化建设，增强远程医疗协作网在医联体建设中对农村社区的支持，实现乡村现代医疗卫生与养老服务体系的跨越式发展。目前，全国三级甲等医疗机构已全面开展远程医疗服务，覆盖了全国大部分经济相对落后地区的县份，逐步向乡村和社区延伸。政府通过搭建基层社区卫生信息网络平台，以医疗机构的健康管理和电子健康档案建设为重点，推动远程医疗服务覆盖医联体，不断推进乡镇卫生院和农村基层医疗卫生服务机构的信息化建设。在医联体内，远程医疗网络以远程数据传输技术为基础，推动互联网信息技术以及远程医疗技术的应用。推进“互联网+”智慧养老服务，努力实现医养资源的信息共享、上下互通与高效协同，从而更好地满足农村失能老年人医养结合型养老服务需求，切实提升老年人的获得感和幸福感。

二是推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台的有效对接，促进医疗卫生与养老信息系统的衔接与整合，整合老年人基本信息档案、电子健康档案等以实现信息资源共享，探索信息共享平台与智能手机相结合的居家智能和健康监测技术，为开展医养结合服务提供信息和技术支持。智慧养老应能实现老年人在居家和社区环境中即可享受医疗服务，同时为农村养老机构提供电子健康档案、健康管理、康复理疗等功能的信息平台系统，减少机构照料的诊疗频次和等候时间，不断提高远程医疗、分级诊疗和双向转诊等服务的可及性与便捷性，提高社区基层医疗服务机构的利用率，实现远程医疗和护理技术的应用和升级。

三是提高农村社区的数字化健康治理水平。完善农村最低生活保障制度、社会保险制度、社会福利制度等，保障农村居民的基本生活，完善农村社会救助制度，提高对农村地区留守老人和失能老人的保障水平。加强高龄、失能、独居和空巢老年人等重点人群的健康管理，逐步提升农村社区医疗卫生与养老服务质量与服务能力，有效提升医养结合型养老服务的专业化水平，如虚拟养老院可通过建立区域信息服务云平台，通过智能网络平台努力实现老年人服务需求信息共享，重点为农村失能、失智老年人提供多元化服务。