基于安德森模型的农村贫困居民住院服务利用影响因素研究

杨加毅，姚 俊

（南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166）

《中国农村扶贫开发纲要(2011-2020年)》提出，到 2020 年我国实现扶贫对象不愁吃、不愁穿（两不愁），保障其义务教育、基本医疗和住房（三保障）的目标。截至2018年底，江苏省累计有199.4万年收入在6000元以下的低收入人口实现脱贫。

在各种致贫原因中，因病致贫在各地区都排在最前面[1]。2019年国务院扶贫办摸底显示，目前，“两不愁”基本解决，“三保障”还存在不少薄弱环节。个别贫困人口还没有基本医疗保险，一些慢性病、常见病得不到及时救治等问题仍没有得到针对性的解决。由于我国医疗资源的严重不均衡，使得“因病致贫返贫”已成为农村贫困地区比较突出的社会问题。疾病导致贫穷，贫穷加剧疾病，形成疾病和贫穷的恶性循环，严重制约着农民脱贫自立和农村经济发展[2]。

本研究通过了解农村贫困居民住院卫生服务利用现状，结合安德森模型探寻农村贫困居民住院的影响因素，为政府制定健康扶贫相关政策提供科学依据。

1 资料来源与方法

本研究资料来源于江苏省健康扶贫领域突出问题全面排查工作中对于省内农村贫困居民的实地调研。2019年6月由第三方机构组织专业人员对农村贫困居民开展随机入户抽样问卷调查。

1.1 研究对象

江苏省内11个地级市58个县（市、区）的农村贫困居民，受访者共计1158人。

1.2 研究方法

1.2.1 变量选择

因变量。本研究的因变量为农村贫困居民住院服务利用。调查过程中，询问：“您过去一年内住过院吗？”进行测量。

自变量。本研究的核心变量选自安德森卫生服务利用模型中的个人特征层面里的倾向特征、能力资源和需求3个维度（见图1）。安德森模型全称为“医疗服务利用模型或医疗保健服务利用模型”，是被国际医学社会学和卫生服务研究领域公认为适用于医疗卫生服务研究的主流模型[3]。

图1 农村贫困居民住院卫生服务利用影响因素研究理论模型

倾向特征表示卫生服务利用的倾向，是患病或寻求卫生服务利用前个人的社会文化倾向特征，不与卫生服务利用直接相关。本研究用年龄、性别来测量人口学特征，用婚姻状况、文化程度、职业来测量社会结构；健康信念指人们的态度、价值观及对卫生服务系统的认知，本研究用“您是否知道健康扶贫30种大病专项救治？”和“ 您是否知道住院‘先诊疗后付费’政策？”两个相关卫生政策了解程度变量来测量健康信念。

能力资源指个人获得卫生服务的能力以及卫生资源在社区和家庭中的可得性，包括家庭资源和社区资源。本研究用个人年收入来测量家庭资源；用“离您家最近的乡镇医院有多少公里？”“离您家最近的县级医院有多少公里？”两个有关卫生服务可及性的变量来测量社区资源。

需求因素指个人基于健康需要的特征，代表了个人对卫生服务的认知需要与评估需要。认知需求是指对自身疾病状态和健康状况的主观判断，本研究用“在过去一个月，总体而言，你觉得你的健康状况如何？”和“在过去一个月中，有多少时候您感受到情绪问题困扰？”来测量认知需求。评估需求是指医生对患者健康状况的客观测量与专业评估，本研究用“您目前患有大病或严重慢性病？”来测量评估需求。

1.2.2 统计学方法

将收集的问卷通过Epidata3.1 录入并建立数据库，利用 SPSS 22.0 统计软件进行数据的描述性分析和二元logistics回归分析，探究农村贫困居民住院服务利用的影响因素。

2 结果

2.1 一般情况

参与调研的1158例农村贫困居民的年住院率为34.8%，受访者以60岁以上的老年人为主（63.03%），男女比例为1.72:1，大多数受访者为在婚（61.9%）；小学及以下文化程度的受访者占74.2%，务农和无业的受访者占比分别为39.86%和33.39%，年均收入低于4000元的受访者占73.1%（见表1）。

表1 农村贫困居民不同水平的住院率

2.2 农村贫困居民住院服务利用影响因素的二元logistics回归

以受访者在一年内是否住院为因变量，将选取的13个自变量纳入二元 Logistic 回归模型进行分析（见表2），对模型进行拟合优度检验，Hausman 检验显示模型1χ2=6.621，P=0.578（＞0.1），模型预测值为66.9%，表明模型拟合状况良好。分析结果显示，年龄、婚姻状况、职业、卫生政策了解程度、年均收入、总体健康评价、心理健康状况、是否罹患大病是农村贫困居民住院卫生服务利用的影响因素（见表3）。

表2 农村贫困居民住院卫生服务利用影响因素Logistic 回归分析赋值情况

表3 农村贫困居民住院卫生服务利用影响因素 Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 农村贫困居民住院行为的主要影响因素

人口学特征中，年龄在18～59岁和60～74岁的受访者住院就诊可能性是74岁以上受访者的0.597倍和0.691倍，受访者的住院率也随其年龄增长呈逐渐上升趋势，这与国内众多研究成果相似[4,5]。年龄对于住院行为的显著影响体现出农村贫困老年人较高的住院医疗需求。需要警惕的是老年人口通常在家庭内医疗资源分配中处于最不利的位置，往往成为疾病经济风险分布密度最高的群体[6]。尤其是对于本就脆弱的农村贫困家庭而言，现有的政策是否能保障农村贫困老年人的医疗需求令人担忧。

在婚受访者的住院可能性是离婚或丧偶的1.530倍，可能因为来自配偶的情感支持和住院期间的照料能够促使受访者进行就医。务工受访者的住院可能性是退休或无业受访者的0.323倍，职业因素也影响了居民的住院就医[7]，从而影响其健康状况。

了解住院“先诊疗后付费”政策的受访者的住院可能性是不了解此政策的2.125倍，较为了解相关卫生政策的受访者明显更有可能利用住院卫生服务，可能因为当受访者了解卫生服务政策时，会另其对卫生服务的态度和观念产生一定转变，从而进一步促进卫生服务利用。

个人收入的各个分组均和参照组的差异有统计学意义，个人年收入在4000元以下、4000～7999元和8000～11999元的受访者的住院可能性是收入在12000元以上的受访者的2.517、2.615和3.537倍，体现经济条件的健康效应，经济条件较差的家庭成员一般很难培养良好的自我保健意识［8］，从而可能健康状况更差，从而增加了期住院就诊的可能性。

健康状况作为影响其医疗服务利用的首要因素，决定了卫生服务需求［9］。本研究结果显示，无论是是评估需求还是认知需求都对农村贫困居民住院卫生服务利用有显著的影响。自身罹患大病的受访者的住院可能性是没有罹患大病受访者的3.639倍。评估需求作为需求因素中最为显著的影响因素，已经被众多国内的研究所验证[10，11]。总体健康自评中“还好及以上”受访者和“一般”受访者的住院可能性仅是“差及以下”受访者的0.411倍和0.620倍；体现出认知需求对自身健康状况的真实反映。心理健康自评“完全不会”受到情绪困扰的受访者的住院可能性仅是常常受到情绪困扰的受访者的0.570倍，说明心理健康对农村贫困居民住院行为的显著影响，证明了心理健康对农村贫困居民整体健康的重要性。

3.2 与医疗机构的距离对住院行为无影响

在能力资源中，距不同等级医疗机构的距离对于受访者的住院行为影响并不显著，可能因为农村贫困居民的住院原因主要是罹患大病，并且江苏农村的交通较为便利，使得地理距离对于住院行为的影响不显著。

4 建议

4.1 完善农村贫困居民的住院医疗保障和救治制度

目前，江苏省的基本医疗保险和大病保险已经覆盖所有低收入人群，并建立了动态管理的低收入人口电子健康档案。政府相关部门应重点完善农村贫困居民的住院医疗保险的筹资和补偿制度。对罹患大病的农村贫困居民，开展大病集中救治，并按病种收付费。创建以贫困户为单位的家庭医疗救助模式，当家庭中有人罹患大病时，适当降低其他家庭成员的医疗救助准入，并且根据家庭成员的患病情况提高家庭整体的住院支付限额，增强贫困户抵抗疾病风险的能力。提高农村贫困老年人的养老保险报销比例，有效保障农村贫困居民中重点人群的卫生服务利用。与此同时，统筹社会力量筹集医疗救助资金，将非政府组织参与和社会捐赠手段制度化、规范化，提高救助资金的使用效率［12］，采取一对一的慈善救助模式，提供医疗保障外的经济救助。

4.2 改善农村贫困居民住院服务，减轻农村贫困居民住院负担

充分发挥村卫生室的基层服务作用，为农村贫困居民提供住院预约服务，根据其病情缓急和预约情况，为其选择合适的医疗机构，引导其有序就医。在乡镇卫生院和县级医院为农村贫困居民开设专门的入院通道，以便“先就诊后付费”政策的全面落实，并在乡镇卫生院为农村贫困居民留置专设床位，避免其因等待床位而延误病情，多措并举提升农村贫困居民的住院体验。优先对农村贫困居民进行双向转诊，简化农村贫困居民的转诊流程，对于农村贫困居民的住院费用进行单独核算，在保障住院医疗质量的前提下，减少住院医疗费用的产生，减轻其住院经济负担。

4.3 加强健康管理和政策普及，提高农村贫困居民健康素养

政府应加强对农村贫困居民的健康管理。基于乡村医生签约服务，采取多途径进行随访工作，通过全面的健康访谈了解农村贫困居民身心健康的变化，对心理状况较差的居民进行心理疏导，对高疾病风险人群（孤寡老年人、失业者、慢性病患者）每年进行一次免费体检，尽早发现疾病，督促其进行就医，努力将基层医疗疾病管理模式变为健康管理模式[13]。健康扶贫的政策普及是充分发挥政策效应，促进农村贫困居民就诊观念转变的重要措施。考虑到农村贫困居民的文化程度和心理特征，村委会工作人员应进行面对面的沟通交流并在村里宣传典型案例，营造良好舆论氛围，让贫困户真正感受到健康扶贫政策的实惠，提升健康扶贫政策的知晓率，既可以加深农村贫困居民对卫生系统的信任，又能让他们逐渐养成良好的就医习惯。