手术室患者发生压力性损伤的根本原因分析及护理对策

江苏省常州市第一人民医院（213000）蒋涛

压力性损伤又称压疮，欧洲压疮咨询委员会与美国国家压疮咨询委员会于2009年将压力性损伤定义为皮肤和（或）皮下组织因压力或剪切力的作用而发生的局限性损伤。手术压疮是指术后几小时至术后6d内发生的压力性损伤。有调查显示[1]：术后7d手术室压力性损伤的发生率高达14.3%～66%，而住院患者压力性损伤总发生率为1%～11%。手术室压力性损伤的发生风险远高于一般科室。这可能与患者年龄、BMI指数、营养状况、皮肤状况等有关，也与手术体位、手术时间等因素密切相关。随着各类微创手术、复杂手术的开展，手术难度较大，手术时间较长，手术过程中患者需数小时至数十小时保持同一体位，加之麻醉镇静药物的应用，患者感知受限[2]。此外，骨科固定架、气压止血带、气管插管、氧气面罩等医疗器械的长时间使用也可对皮肤及皮下组织造成持续压迫，造成医疗器械相关压力性损伤，如手术护理过程中不加以重视及预防，则极易发生手术压疮[3]。压力性损伤一旦发生，不仅造成患者的身心痛苦，免疫力低下者还可能成为感染的门户，增加治疗难度，严重者还可能诱发医疗投诉与纠纷，影响医院形象。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是指对已发生的不良事件进行回顾，查找整个系统及过程中存在的风险因素并制定相应的改进措施，或在与同行分享、分析错误经验的过程中达到学习的目的，从而避免日后此类不良事件的发生[4]。本文旨在对我院手术室发生的压力性损伤事件进行根本原因分析，并提出相应的护理对策，为临床护理工作提供依据。报道如下。

1 临床资料

1.1 资料与方法 收集2019年1月～2020年9月我院手术室发生并上报的压力性损伤26起，翻阅不良事件上报的文字记录，对不良事件发生的手术名称、手术时间、压疮发生部位、压疮分期及发生因素进行回顾性分析。

1.2 结果 26例手术室压力性损伤事件中，压疮发生于骶尾部、髋部、肘部、膝部、肋弓部及足跟部等骨隆突处共23例（88.46%），发生于面颈部、下颌部共4例（15.38%），其中Ⅰ期压疮6例（23.08%），Ⅱ期压疮19例（73.08%），深部组织损伤1例（3.85%）。在所有发生手术压疮的不良事件中，手术时间均达到或超过2h，手术时间≥6h者20例（76.92%）。手术体位原因导致的压疮占4例（15.38%），患者BMI指数高或自身疾病所致压疮者占3例（11.54%）。值得注意的是，因术者操作时压迫所致压疮占2例（7.69%）。

2 根本原因分析

组织本科室护士对已发生并上报的手术压力性损伤事件，通过头脑风暴法寻找各方面的原因。经分析、讨论和总结，筛选出以下几个因素。

2.1 患者因素 多项研究表明：高龄是手术室压疮的独立危险因素，60岁以上患者手术室压疮的发生率远高于60岁以下患者。由于老年人皮肤屏障功能衰退，皮肤弹性下降，感觉功能减弱，由于血管硬化还可造成静脉血液回流缓慢，增加了压疮发生的风险。此外，机体营养状态也是手术压疮的重要影响因素之一，BMI指数低、极度消瘦、血清白蛋白水平较低等，均可造成患者皮下脂肪菲薄，皮肤及皮下组织在长时间的受压下更易发生压疮。同时，过于肥胖的患者发生手术压疮的风险也更高。如患者术前活动受限，肢体可能出现不同程度的血液循环障碍，手术作为一种应激性创伤，可增加术中组织、器官的耗氧，进而减弱了皮肤的抵抗力，增加了压疮发生的风险。

2.2 护士及医生因素 手术室护士术前未对患者的活动情况、营养状况及皮肤情况进行全面评估，未与病房护士及手术医生进行沟通并制定个性化的预防措施，手术过程中未予以相应的预见性护理。骨科、脊柱手术患者需取侧卧位或俯卧位，忽视了体位摆放后骨隆突处的保护。部分手术人员在术中存在不良习惯，随意倚靠在患者肢体上，护士未及时发现并给予提醒。

2.3 手术时间过长及术中体温改变 有研究表明[5]：手术时间与手术患者局部组织低灌注密切相关，手术时间≥3h，手术压力性损伤的发生率可高达8.5%；手术时间每延长30min，手术压力性损伤的风险增加33%。心胸外科、神经外科手术操作复杂，手术时间普遍较长，极易因局部静脉回流障碍而造成组织缺血坏死，引起压疮。同时，手术室温度较低，术中大量冲洗液及静脉输液均可降低患者的体温，体温变化较大也是增加皮肤损伤的危险因素。

3 护理对策

3.1 术前访视及全面评估 巡回护士应在术前1d下午来到病房对第二天手术的患者进行术前访视，翻阅患者的病历，查看其白蛋白、血糖等相关实验室指标，向病区责任护士了解患者的术前营养状态及活动情况，检查患者全身皮肤，对其进行Braden压疮评分。对于压疮中高风险的患者，应与病区护士、手术医生进行沟通，预计大致的手术时间，对于难免压疮者，要求患者家属签署知情同意书，必要时告知护士长或要求院内伤口造口组成员进行护理会诊，制定可行的护理计划。手术当日，针对压疮中高风险的患者，再次检查其全身皮肤状况并做好手术交接。

3.2 术中预防性护理 调节手术间的温度，协助患者摆放合理的手术体位，注意不可将任何物体包括衣物压在患者身体下方。在受压的皮肤表面使用泡沫敷料、水胶体敷料等加以保护。手术过程中，在不影响手术操作的前提下应调整手术床的角度，或协助患者适当改变体位，所使用的医疗器械可适当调整位置以帮助压力重新分布。冲洗手术切口时应使用保护膜等减少患者皮肤潮湿导致的皮肤抵抗力下降，增加压疮发生的风险。此外，手术过程中注意其他手术人员的行为，如出现随意倚靠在患者肢体上压迫患者躯体，应立即提醒并阻止。

3.3 术后观察 手术结束后，应对患者受压部位皮肤进行全面检查及评估，与病区护士做好交接班。疑似压疮者应在术后3d内进行访视，多次查看相应的皮肤及组织，并与病区护士、手术医生做好沟通，妥善处理。确定压疮者应填写、上报不良事件，并在科室范围内分析原因，以减少此类事件的再次发生。

3.4 加强培训及教育 组织科室内护士开展手术室压力性损伤相关培训，明确手术压力性损伤发生的原因、危害、评分方法、如何分期及预防措施等，增加护士对手术压疮的重视，以便在临床护理工作中增强责任心和预见性。

4 讨论

手术患者由于需长时间保持固定体位，加之患者自身因素，麻醉、镇静药物的应用，手术体位摆放不当等，极易造成局部组织缺血缺氧，进而发生手术压力性损伤。对于营养状况本身较差或机体抵抗力较差的患者而言，手术压疮不仅可造成局部皮肤或皮下组织破损，还可能因此继发严重感染，增加治疗难度及经济负担，严重影响预后。

根本原因分析法是以循证为依据，对已发生的不良事件进行回顾性分析，挖掘操作及流程中存在的问题，对相应环节进行改善，从而预防同类不良事件的再次发生[6]。

本文回顾并分析了我院手术室于2019年1月～2020年9月发生的手术压力性损伤，寻找出相关风险因素，制定出针对性的护理对策，对提高手术室护士工作责任心及工作能力，预防并减少手术压力性损伤的再次发生均有着积极的意义。